Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на подзахоронение

Приложение 4

к Порядку содержания

и деятельности муниципальных

общественных кладбищ на

территории муниципального

образования города

Невинномысска Ставропольского края

_____________________________________ (наименование уполномоченного органа администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела) от ___________________________________ (Ф.И.О. заявителя) _____________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя, номер, серия) _____________________________________ (адрес регистрации по месту жительства) ______________________________________ (контактный телефон)

Заявление

Прошу разрешить подзахоронение на месте родственного, семейного (родового) захоронения (нужное подчеркнуть) на участке N _____,

__________________________________________________ кладбища

              (наименование кладбища)

умершего _________________________________________________

         (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)

                умершего, степень родства)

Дата рождения умершего:___________________.

Дата смерти умершего:__________________.

Свидетельство о смерти: _________________________________

__________________________________________________________

              (серия, номер, дата выдачи, кем выдано)

Адрес регистрации по последнему месту жительства умершего

__________________________________________________________

Вид захоронения: гробом/урной (нужное подчеркнуть). В могилу/на свободном месте участка (нужное подчеркнуть), где ранее в _______ году захоронен ___________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                       умершего, степень родства)

Сведения, указанные в заявлении, подтверждаю

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

Прилагаются копии следующих документов:

1. _____________________________________________________

2. _____________________________________________________

3. _____________________________________________________

4. _____________________________________________________

Я даю согласие уполномоченному органу администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела на обработку персональных данных умершего на неопределенный срок. Уполномоченный орган администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела вправе осуществлять обработку персональных данных умершего в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, любыми необходимыми способами по выбору данного уполномоченного органа, путем совершения следующих действий - сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, с использованием бумажных носителей. К персональным данным умершего относятся данные, указанные в данном обращении, а также номер регистрации захоронения в книге регистрации захоронений (захоронений урн с прахом), наименование кладбища, на котором захоронен умерший (с указанием номера участка/сектора). Я уведомлен(а) о том, что вправе отозвать свое согласие.

"____" ___________ 20 __ г. ____________________________________

                                (фамилия, имя, отчество

                     (последнее - при наличии), подпись заявителя)

Оборотная сторона заявления

________________________________________

Осмотр места захоронения:

Размер ограды (цоколя) _____ м. Надмогильное сооружение ____

Схема участка N ___________:

Надписи на надмогильных сооружениях:

1. __________________________________________________

2. __________________________________________________

3. __________________________________________________

4. __________________________________________________

5. __________________________________________________

6. __________________________________________________

7. __________________________________________________

8. __________________________________________________

В связи с тем, что при осмотре в моем присутствии участка захоронения уполномоченным органом администрации города Невинномысска в сфере погребения и похоронного дела выявлено превышение фактического размера ограждения (ограды, цоколя) размера ранее предоставленного участка, а именно:

Размер предоставленного участка захоронения _______________.

Размер существующего ограждения ________________________.

Обязуюсь привести размер ограждения в соответствие в срок до _______________.

"____" ____________ 20___ г. _______________(_________________)

Решение уполномоченного органа __________________________

___________________________________________________________

"____" _____________20___г. __________________________________

                            (занимаемая должность, подпись,

                                расшифровка подписи)