Приложение 3. Анкета муниципального служащего

Приложение 3

к Постановлению

Главы администрации

от 26.06.2018 N 28

Анкета

Место для фотографии

1. Фамилия _____________________

Имя ___________________________

Отчество ______________________

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также где и по какой причине изменяли
3.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5.	Образование, когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов. Квалификация и специальность по диплому.
6.	Ученая степень, ученое звание, когда присвоены, номера дипломов
7.	Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы, когда и за что
9.	Были ли за границей, где, когда и с какой целью

10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры, дети), а также муж (жена)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество *	Год, число, месяц и место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

* Если родственники изменили фамилии, имена, отчества, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества

12. Имеются ли у Вас или жены (мужа) родственники, постоянно проживающие за границей (укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, место жительства, с какого времени они проживают за границей) __________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

13. Имеете ли Вы заграничный паспорт ________________________

___________________________________________________________

                  (номер, серия, кем и когда выдан)

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________

___________________________________________________________

15. Домашний адрес и номер телефона (мобильного если есть) _____

___________________________________________________________

___________________________________________________________

16. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________

___________________________________________________________

                  (номер, серия, кем и когда выдан)

17. Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N _________________________________________________

18. Сведения о владении персональным компьютером и в какой степени (опытный пользователь, начинающий пользователь, не владею):

___________________________________________________________

19. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных и других органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе): ____________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

"___" _________ 200__ г. (дата заполнения)

______________ (личная подпись)

__________________ (Ф.И.О.)

М.П.

_______________________________ (подпись)

_______________________________ (Ф.И.О. работника кадровой службы)