Приложение 1. Заявление о выплате единовременной денежной выплаты

Приложение 1

к Закону Карачаево-Черкесской Республики

"О единовременной денежной выплате,

назначаемой в связи с рождением (усыновлением)

второго ребенка и наделении органов местного

самоуправления муниципальных районов

и городских округов Карачаево-Черкесской

Республики отдельными государственными

полномочиями Карачаево-Черкесской Республики"

Заявление
о выплате единовременной денежной выплаты

Кому ____________________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество)

От кого __________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________

          (мать, отец, усыновитель, опекун - указать нужное)

2. Пол __________________________________________________

                  (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _________________________________________

                               (число, месяц, год)

4. Место рождения ________________________________________

                 (республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________

                                 (наименование, номер и серия

________________________________________________________

           документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ___________________________

                          (гражданин(ка) Российской Федерации,

_______________________________________________________

 иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_______________________________________________________

8. Адрес места жительства ________________________________

               (почтовый адрес места жительства, регистрации)

________________________________________________________

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице

________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________

             (почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения ________________________________________

                                (число, месяц, год)

11. Место рождения ______________________________________

                 (республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица _________________________________________

                     (наименование, номер и серия документа,

_______________________________________________________

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица ____________________________

                              (номер и дата выдачи документа)

В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе и банковские, юридического лица ___________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

14. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выплатить мне единовременную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) ______________________________ ребенка

                     (указать очередность рождения ребенка)

__________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________

                       (дата рождения ребенка)

Сообщаю, что правом на получение единовременной денежной выплаты ранее не пользовалась (не пользовался).

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _______________

_________________________________________________________

          (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершал(а).

Прошу перечислить причитающуюся мне единовременную денежную выплату в ____________________________________________________

            (номер счета и отделения кредитной организации)

_________________________ (подпись)

_________________________ (дата)