Приложение 3. Заявка о предоставлении путевок в учреждения отдыха и оздоровления детей

Приложение 3

к Порядку

В органы местного самоуправления

муниципальных районов (городских округов)

Карачаево-Черкесской Республики

Заявка
о предоставлении путевок в учреждения отдыха и оздоровления детей в _____________________________________________________________
(наименование организации)

Дата заполнения _____________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Профиль лечения	Тип учреждения отдыха и оздоровления детей	Период пребывания	Дата и номер протокола Профсоюзной организации

<*> - Заявки организаций должны содержать сведения о решении профсоюзной организации с указанием даты и номера соответствующего протокола.

Руководитель

___________________ (подпись)

___________________ (расшифровка подписи)

МП

Председатель профсоюзной организации

___________________ (ФИО)

___________________ (тел.)