Приложение 1. Регламент исполнения функций по контролю в сфере обязательного медицинского страхования Управлением контрольно-ревизионной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики

Приложение 1

к Приказу ТФОМС КБР

N 399 от 30.11.2017 г.

Регламент
исполнения функций по контролю в сфере обязательного медицинского страхования Управлением контрольно-ревизионной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики

I. Общие положения

1. Регламент исполнения функций по контролю в сфере обязательного медицинского страхования Управлением контрольно-ревизионной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - Регламент) разработан в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования" и других нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Настоящий Регламент регулирует:

а) вопросы внутренней организации деятельности Управления контрольно-ревизионной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики;

б) сроки и последовательность действий, связанных с реализацией полномочий Управления контрольно-ревизионной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики при осуществлении контроля за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования;

в) составление годового плана;

г) составление программы проверки;

д) порядок подготовки, проведение, оформление и реализация результатов контрольных мероприятий;

е) порядок подготовки и представление информации о результатах деятельности Управления контрольно-ревизионной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики.

3. Требования Регламента распространяются на все действия сотрудников и служебные документы Управления контрольно-ревизионной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики.

4. По иным вопросам, порядок решения которых не урегулирован настоящим Регламентом, решения принимаются директором Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики.

1.1. Перечень нормативных правовых актов, регулирующих исполнение функций по контролю в сфере ОМС

5. Исполнение функции по контролю в сфере ОМС осуществляется в соответствии с:

Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

п.п. 1, 2 ст. 19 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования";

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования";

Постановлением Правительства КБР от 23.06.2011 N 185-ПП "О Положении о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики".

1.2. Предмет контроля в сфере ОМС

6. Предметом контроля в сфере ОМС является соблюдение объектами контроля:

Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов, регулирующих отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации;

Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и иных нормативных правовых актов, регулирующих отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

II. Термины, сокращения и определения, применяемые в Регламенте

N п/п	Термины, сокращения	Определение
1.	Контрольное мероприятие	плановая и внеплановая проверки
2.	МО	медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
3.	МЭК	медико-экономический контроль
4.	МЭЭ	медико-экономическая экспертиза
5.	ОМС	обязательное медицинское страхование
6.	ОРиЦП	отдел ревизий и целевых проверок
7.	Правила ОМС	приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования"
8.	Представитель объекта контроля	руководитель или уполномоченное должностное лицо объекта контроля
9.	Приказ ФФОМС N 73	приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования"
10.	Приказ ФФОМС N 230	приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
11.	РАО	ревизионно-аналитический отдел
12.	Регламент	настоящий документ, описывающий порядок исполнения функций по контролю в сфере обязательного медицинского страхования Управлением контрольно-ревизионной деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики
13.	СМО	страховая медицинская организация, включенная в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и заключившая договор о финансовом обеспечении ОМС с ТФОМС КБР
14.	ТФОМС КБР	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики
15.	УКРД	Управление контрольно-ревизионной деятельности
16.	УПКО и ИП	Управление правового, кадрового обеспечения и информационной политики
17.	Федеральный закон N 326-ФЗ	Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"

III. Организация контрольно-ревизионной деятельности

3.1. Планирование деятельности УКРД

7. УКРД осуществляет свою деятельность на основе годового плана, который формируется исходя из необходимости осуществления его полномочий с учетом всех видов и направлений деятельности УКРД.

8. Годовой план контрольных мероприятий на следующий календарный год утверждается директором ТФОМС КБР.

9. Ответственными за выполнение процедуры формирования, согласования и утверждения Плана контрольных мероприятий, являются должностные лица отдела РАО.

10. Планирование деятельности УКРД осуществляется по следующим направлениям:

а) проведение контрольных мероприятий;

б) проведение проверок исполнения требований предписаний, принятых по результатам контрольных мероприятий проведенных ОРиЦП в предыдущие отчетные периоды;

в) подготовка информации о деятельности УКРД.

11. План включает в себя: объект и вид проверки, тему проверки, проверяемый период, месяц начала и срок проведения проверки, ответственных исполнителей.

12. Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности СМО и МО в сфере ОМС, но не реже чем 1 (один) раз в год для СМО, и не реже чем 1 (один) раз в два года для МО. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

13. В срок до 20 (двадцатого) декабря текущего календарного года РАО составляет, согласовывает с начальником ОРиЦП, и представляет на рассмотрение и утверждение директору ТФОМС КБР план контрольных мероприятий на следующий календарный год, подписанный начальником УКРД, с приложением проекта приказа об утверждении указанного плана.

14. В случае необходимости в план контрольных мероприятий могут вноситься изменения. Основанием для рассмотрения вопроса о внесении изменений в план проверок является служебная записка начальника УКРД на имя директора ТФОМС КБР.

15. Основанием для изменения плана является распоряжение директора ТФОМС КБР, в том числе на основании представленного анализа РАО хода выполнения плана контрольных мероприятий.

16. РАО на основании служебной записки начальника УКРД на имя директора ТФОМС в соответствии с указанием (резолюцией на служебной записке) директора в течение 3 (трех) рабочих дней с момента получения указания вносит изменение и представляет на рассмотрение и утверждение директору ТФОМС КБР проект изменений в план контрольных мероприятий, с приложением проекта приказа о внесении изменений в план. Проект плана проверок с внесенными изменениями визируется начальником УКРД.

17. РАО осуществляет контроль за своевременным исполнением утвержденного плана проверок путем установления соответствия данных плана проверок данным приказа о проведении проверок конкретного объекта проверки на этапе согласования проекта приказа, а также установления соответствия плану его фактического исполнения на основании представленных актов контрольных мероприятий.

3.2. Программа проверки

18. Для проведения проверки составляется программа проверки или используется типовая программа проверки, которые утверждаются директором ТФОМС КБР.

19. В срок до 20 (двадцатого) декабря 2017 года начальник ОРиЦП с участием работников отдела составляет, согласовывает с начальником УКРД и представляет на рассмотрение и утверждение директору ТФОМС типовые программы проверок СМО и МО.

20. Изменения в типовые программы проверки вносятся в случаях изменений действующего законодательства в сфере ОМС, а также нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность ОМС, по мере их изменения. Внесенные изменения согласовываются с начальником УКРД и представляется на рассмотрение и утверждение директору ТФОМС КБР.

21. Типовая программа составляется для плановых контрольных мероприятий.

22. Для внепланового контрольного мероприятия должностным лицом ОРиЦП, ответственным за его проведений, составляется программа проверки, согласовывается с начальником УКРД (начальником ОРиЦП) и утверждается приказом директора ТФОМС КБР о назначении внеплановой проверки.

23. Программы проверки в ходе проведений контрольных действий с учетом изучения документов, отчетных и статистических данных, других материалов, характеризующих проверяемый объект контроля, могут быть изменены и (или) дополнены. Изменения и (или) дополнения в программу проверки оформляются в письменном виде и утверждаются директором ТФОМС КБР.

24. Программа проверки должна содержать следующие сведения:

а) наименование объекта проверки, деятельность которых подлежит проверке (при утверждении типовой программы проверки наименование объекта проверки не указывается);

б) цель проверки;

в) предмет проверки;

г) метод проверки;

д) способ проверки;

е) тема проверки (для плановых проверок тема указывается в соответствии с планом проверок, для внеплановых проверок тема указывается исходя из конкретных причин ее проведения);

ж) перечень вопросов деятельности объекта проверки, подлежащих проверке.

25. При необходимости в программу проверки могут быть включены вопросы с учетом материалов предыдущих проверок, проведенных ТФОМС КБР и (или) контрольными органами, анализа отчетов СМО и МО, а также иных документов, касающихся деятельности проверяемой СМО и МО в сфере ОМС, в том числе вопросов использования средств ОМС.

IV. Исполнения функции по контролю в сфере обязательного медицинского страхования

26. Функция по контролю в сфере ОМС осуществляется УКРД.

27. Деятельность по контролю основывается на принципах законности, объективности, эффективности, независимости, профессиональной компетентности, достоверности результатов и гласности.

28. Полномочия по контролю в сфере ОМС осуществляются посредством плановых и внеплановых проверок. Проверки подразделяются на комплексные, тематические и контрольные, а также встречные проверки, проводимые в рамках комплексных и (или) тематических проверок.

29. Проверки проводятся по месту нахождения объектов контроля (или по месту фактического осуществления их деятельности). В рамках проведения контрольных мероприятий совершаются контрольные действия.

30. Объектами контроля в сфере ОМС являются:

а) страховые медицинские организации (филиалы страховых медицинских организаций), осуществляющих (осуществлявших) деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации);

б) медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

4.1. Права и обязанности должностных лиц УКРД при осуществлении контроля в сфере ОМС

31. Должностными лицами, осуществляющими контроль в сфере ОМС, являются:

а) начальник УКРД, начальник (заместитель начальника) отдела ревизий и целевых проверок, ответственные за организацию осуществления контрольных мероприятий;

б) работники ОРиЦП, к компетенции которых относятся вопросы осуществления контроля в сфере ОМС;

в) работники РАО, работники структурных подразделений ТФОМС КБР, уполномоченные на участие в проведении контрольных мероприятий в соответствии с приказом ТФОМС КБР.

32. Должностные лица, указанные в пункте 31 настоящего Регламента, в пределах установленных должностными инструкциями полномочий при исполнении функции по контролю в сфере ОМС имеют следующие права:

а) запрашивать и получать на основании мотивированного письменного запроса (Приложение N 1) документы, материалы, информацию и их заверенные копии, объяснения в письменной и устной формах, необходимые для проведения контрольных мероприятий;

б) получать доступ к информационным системам СМО и МО, предназначенным для выполнения обязательств в сфере ОМС, в режиме просмотра и выборки необходимой информации, а также получать копии документов (в том числе электронные) и копии иных записей (в присутствии сотрудников СМО и МО);

в) при осуществлении проверок беспрепятственно по предъявлении служебных удостоверений и копии приказа директора ТФОМС КБР о проведении проверки посещать помещения и территории, которые занимают организации, в отношении которых осуществляется проверка, требовать предъявления поставленных товаров, результатов выполненных работ, оказанных услуг;

г) в случае выявления фактов нарушения законодательства об обязательном медицинском страховании, требующих незамедлительных мер по их устранению, в случае неисполнения требований ТФОМС КБР о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) об уплате штрафов, пеней, а также в случае неустранения выявленных нарушений в установленные сроки, направить соответствующую информацию и материалы проверки в правоохранительные и судебные органы для привлечения виновных лиц к ответственности.

33. Должностные лица, указанные в пункте 31 настоящего Регламента, в соответствии со своими должностными инструкциями при исполнении функции по контролю в сфере ОМС обязаны:

а) своевременно и в полной мере исполнять предоставленные в соответствии с законодательством Российской Федерации полномочия по предупреждению, выявлению и пресечению нарушений в сфере ОМС;

б) соблюдать требования законодательных, нормативных правовых актов в сфере ОМС;

в) проводить контрольные мероприятия в соответствии с приказом директора ТФОМС КБР;

г) объективно отражать в документах выявленные контрольными действиями факты нарушений и недостатков;

д) в случаях, предусмотренных Федеральным законом N 326-ФЗ, предъявлять требования;

е) знакомить под роспись руководителя или уполномоченное должностное лицо объекта контроля с копией приказа на проведение проверки, с приказом о приостановлении, возобновлении и продлении срока проведения проверки, об изменении состава комиссии (проверочной группы), а также с результатами контрольных мероприятий (актом);

ж) обеспечивать сохранность, полученных от объектов контроля документов и материалов.

4.2. Права и обязанности лиц, в отношении которых осуществляются мероприятия по контролю

34. Должностные лица объектов контроля имеют следующие права:

а) присутствовать при проведении контрольных мероприятий, давать объяснения по вопросам, относящимся к предмету контрольных мероприятий;

б) знакомиться с актами проверок, подготовленных по результатам проведения контрольных действий, проведенных ОРиЦП;

в) обжаловать решения и действия (бездействие) ТФОМС КБР и их должностных лиц в порядке, установленном настоящим Регламентом и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации;

г) на возмещение в установленном законодательством Российской Федерации порядке реального ущерба, причиненного неправомерными действиями (бездействием) ТФОМС КБР и их должностных лиц.

35. Должностные лица объектов контроля обязаны:

а) своевременно и в полном объеме представлять информацию, документы и материалы, необходимые для проведения контрольных мероприятий;

б) давать устные и письменные объяснения должностным лицам, входящим в состав комиссии (проверочной группы);

в) предоставлять места для исполнения функции по контролю в сфере ОМС в период проведения проверки в служебном помещении по месту нахождения объекта контроля и (или) по месту фактического осуществления им деятельности, в том числе в случае проведения проверки в обособленном структурном подразделении объекта контроля - в служебном помещении по месту нахождения его обособленного структурного подразделения;

г) обеспечивать беспрепятственный допуск должностных лиц, входящих в состав комиссии (проверочной группы), к помещениям и территориям, предъявлять товары, результаты выполненных работ, оказанных услуг;

д) выполнять иные законные требования должностных лиц, входящих в состав комиссии (проверочной группы), а также не препятствовать законной деятельности указанных лиц при исполнении ими своих служебных обязанностей;

е) своевременно и в полном объеме исполнять требования;

ж) обеспечивать сохранность данных бухгалтерского учета и других документов, предусмотренных законодательными и иными нормативными правовыми актами;

з) нести иные обязанности предусмотренные законодательством Российской Федерации.

4.3. Описание результата исполнения функции по контролю в сфере ОМС

36. К результатам исполнения функции по контролю в сфере ОМС относятся:

а) включение в заключительную часть акта проверки требования об устранении нарушений и недостатков и сроков представления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков, о возврате (возмещении) средств, использованных не по целевому назначению, и уплате штрафа за использование не по целевому назначению целевых средств и уплате штрафов, пеней за нарушение договорных обязательств;

б) оформление предписания ТФОМС по результатам рассмотрения, с учетом возражений, материалов контрольного мероприятия (акта);

в) оформление предписания ТФОМС об уплате штрафа по результатам проведенного МЭЭ.

37. Срок предоставления плана мероприятий по устранению выявленных нарушений и недостатков, отраженных в акте проверки не должен превышать 30 (тридцать) календарных дней со дня подписания акта проверки.

V. Требования к порядку исполнения функции по контролю в сфере ОМС

5.1. Порядок информирования об исполнении Функции по контролю в сфере ОМС

38. Место нахождения ТФОМС КБР: г. Нальчик, ул. Шогенцукова, д. 42.

39. Место принятия документов и заявлений ТФОМС КБР по вопросам исполнения функции по контролю в сфере ОМС: 360000, г. Нальчик, ул. Шогенцукова, д. 42. Принятие документов и заявлений по вопросам исполнения функции по контролю в сфере ОМС осуществляется, в том числе УКРД.

40. Часы приема письменных обращений в ТФОМС КБР и УКРД: понедельник - пятница 9.00-18.00. Перерыв: 13.00-14.00. В предпраздничные дни часы приема письменных обращений в ТФОМС КБР и УКРД сокращаются на 1 час. График работы ТФОМС КБР и УКРД: понедельник - пятница 9.00-18.00. В предпраздничные дни продолжительность времени работы ТФОМС КБР и УКРД ТФОМС КБР сокращается на 1 час.

41. Телефон Службы для получения справок, по входящей корреспонденции по вопросам исполнения функции по контролю в сфере ОМС: (8662) 44-28-91.

42. Адрес электронной почты для направления в ТФОМС КБР электронных обращений: kbtfoms@yandex.ru.

43. На официальном сайте ТФОМС КБР в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": https://tfomskbr.ru и на информационных стендах ТФОМС КБР размещается следующая информация:

а) текст настоящего Регламента;

б) план проведения контрольных мероприятий на календарный год.

44. При выдаче по справочному номеру телефона справок по входящей корреспонденции, связанной с исполнением функции по контролю в сфере ОМС, предоставляется информация о:

а) входящих номерах, под которыми зарегистрирована в системе делопроизводства ТФОМС КБР письменная корреспонденция;

б) направление ответа.

Информация о деятельности ТФОМС КБР распространяется через официальный сайт ТФОМС КБР в сети Интернет, информационные агентства, печать, радио, телевидение.

5.2. Срок исполнения функции по контролю в сфере ОМС

45. В срок исполнения функции по контролю в сфере ОМС не включается время, в течение которого проведение контрольного мероприятия приостанавливалось в соответствии с настоящим Регламентом.

VI. Состав, последовательность и сроки выполнения процедур в рамках исполнения функций по контролю, требования к порядку их выполнения

46. В рамках исполнения функции по контролю в сфере ОМС осуществляются следующие процедуры:

а) подготовка и назначение контрольного мероприятия;

б) проведение контрольного мероприятия и оформление его результатов;

в) реализация результатов проведения контрольного мероприятия.

47. Документы, передача которых предусмотрена настоящим Регламентом, вручаются представителю объекта контроля под роспись, либо направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении или иным способом, свидетельствующим о дате его получения адресатом.

48. Критериями принятия решений в рамках исполнения функций по контролю являются:

а) законность, объективность, эффективность, независимость, достоверность результатов и гласность;

б) степень обеспеченности УКРД ресурсами (трудовыми, материальными и финансовыми);

в) реальность сроков выполнения процедур в рамках исполнения функций по контролю, определяемую с учетом всех возможных временных затрат;

г) подтверждение факта выявленных нарушений материалами контрольного мероприятия;

д) наличие достаточных оснований для предъявления требования и (или) предписания;

е) невозможность получения объективных результатов контрольного мероприятия без получения дополнительных информаций, документов и материалов.

6.1. Подготовка и назначение контрольного мероприятия

49. Основанием для начала процедуры подготовки и назначения плановых контрольных мероприятий является утвержденный план комплексных, тематических и контрольных проверок.

50. Основанием для начала процедуры подготовки и назначения внепланового контрольного мероприятия является решение директора ТФОМС КБР, принятое на основании:

а) представлений контрольных органов;

б) обращений в адрес ТФОМС КБР органов государственной власти КБР, Федерального фонда ОМС;

в) обращений, жалоб и заявлений граждан;

г) истечения срока исполнения СМО и МО требований ТФОМС КБР об устранении нарушений и недостатков и (или) возврате (возмещении) средств, и (или) уплате штрафов (пеней);

д) проведения Федеральным фондом ОМС проверок соблюдения законодательства об ОМС на территории КБР и использования средств ОМС участниками ОМС;

е) прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии, ликвидации СМО;

ж) обращения СМО в ТФОМС КБР с заявкой на предоставление недостающих средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;

з) прекращения действия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в том числе в связи с приостановлением или прекращением действия лицензии;

и) ликвидации МО и других необходимых случаях.

51. Плановые и внеплановые контрольные мероприятия назначаются приказом директора ТФОМС КБР.

52. Внеплановые контрольные мероприятия назначаются в сроки, установленные законодательством Российской Федерации для рассмотрения соответствующих обращений (поручений).

53. Срок выполнения процедуры подготовки и назначения контрольного мероприятия не может превышать 3 (трех) рабочих дней.

54. Процедура подготовки и назначения контрольного мероприятия предусматривает издание приказа ТФОМС КБР о проведении контрольного мероприятия.

55. Ответственными за выполнение действий, составляющих содержание процедуры подготовки и назначения контрольного мероприятия, являются должностные лица, указанные в пункте 31 настоящего Регламента.

56. Проект приказа ТФОМС КБР о проведении контрольного мероприятия готовится комиссией (проверочной группой), ответственной за организацию и проведение контрольного мероприятия.

57. В приказе ТФОМС КБР о проведении контрольного мероприятия указываются:

а) полное и сокращенное наименования либо фамилия, имя, отчество (при наличии) объектов контроля;

б) тема контрольного мероприятия;

в) проверяемый период;

г) дата начала контрольного мероприятия и срок его проведения;

д) состав комиссии (проверочной группы), которой поручается проведение контрольного мероприятия, с указанием руководителя комиссии (проверочной группы).

58. Приказ на проведение контрольного мероприятия подписывается директором ТФОМС КБР.

59. Результатами исполнения процедуры подготовки и назначения контрольного мероприятия является утвержденный в установленном порядке приказ ТФОМС КБР о проведении контрольного мероприятия.

60. Фиксация результата выполнения процедуры подготовки и назначения контрольного мероприятия осуществляется путем регистрации приказа о проведении контрольного мероприятия в соответствии с требованиями правил делопроизводства в ТФОМС КБР.

6.2. Проведение контрольного мероприятия и оформление его результатов

61. Основанием для начала проведения контрольного мероприятия и оформления его результатов является утвержденный в рамках процедуры назначения и подготовки контрольного мероприятия Приказ ТФОМС КБР о проведении контрольного мероприятия.

62. Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя объекта контроля не позднее чем за 3 (три) рабочих дня до начала проверки.

63. Контрольные мероприятия осуществляются методом проверки (комплексная, тематическая, контрольная и встречная).

64. Проверки проводятся по месту нахождения объекта контроля и его обособленных подразделений.

65. Комплексная, тематическая и контрольная проверки проводятся как самостоятельные контрольные мероприятия, в порядке и сроки, установленные для данных проверок.

66. Проведение контрольного мероприятия и оформления его результатов предусматривает следующие действия, продолжительность их выполнения:

а) проведение контрольного мероприятия в пределах следующих максимальных сроков:

проведение проверки - не более 30 (тридцать) календарных дней, а при продлении срока проведения проверки, не более чем на 10 (десять) календарных дней;

б) оформление результатов контрольного мероприятия - в срок проведения проверки;

в) вручение (представление) акта проверки для ознакомления и подписания - не позднее чем за 1 (один) день до окончания срока проверки, определенного приказом ТФОМС КБР о проведении проверки.

67. Срок проведения проверки исчисляется со дня предъявления руководителем проверочной группы копии приказа о проведении проверки и до дня составления акта о завершении контрольных действий проведенной проверки. Дата составления акта о завершении контрольных действий проведенной прочерки является днем завершения осуществления контрольных мероприятий в месте нахождения объекта контроля.

68. В случае отказа руководителя объекта контроля (лица, его замещающего) подписать и получить акт проверки, датой окончания проверки и датой получения акта проверки считается шестой рабочий день с даты отправления акта проверки в адрес объекта контроля заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

69. Доступ на территорию или в помещение объекта контроля комиссии (проверочной группы) предоставляется при предъявлении ими копии приказа директора ТФОМС КБР о проведении проверки.

70. При непредставлении или несвоевременном представлении должностными лицами объектов контроля информации, документов и материалов, запрошенных при проведении проверки, составляется акт о непредставлении, либо несвоевременном предоставлении запрошенной информации (Приложение N 2).

71. Директор ТФОМС КБР может продлить срок проведения контрольного мероприятия на основании мотивированного обращения руководителя комиссии (проверочной группы).

72. Основаниями продления срока проверки являются:

а) проведение проверки объекта контроля, имеющего большое количество обособленных структурных подразделений;

б) получение в ходе проведения проверки информации от правоохранительных, контролирующих органов либо из иных источников, свидетельствующей о наличии у объекта контроля нарушений законодательства и требующей дополнительного изучения;

в) при недостаточной ясности или полноте данных, а также возникновении новых вопросов в отношении рассматриваемых в ходе проверки обстоятельств и документов;

г) несвоевременное представление объектом контроля информации, документов и материалов, запрошенных при проведении проверки;

д) большой объем проверяемых и анализируемых документов;

е) наличие форс-мажорных обстоятельств (затопление, наводнение, пожар и т.п.) на территории, где проводится комплексная проверка;

ж) и другие причины.

73. Приказ ТФОМС КБР о продлении срока проведения проверки подготавливается в соответствии с требованиями правил делопроизводства в ТФОМС КБР и содержит основание и срок продления проведения проверки.

74. В срок не позднее чем за 1 (один) рабочий день до окончания срока проверки копия приказа о продлении срока проверки доводится до представителя объекта контроля.

75. Директор ТФОМС КБР на основании мотивированного обращения руководителя проверочной группы может назначить проведение встречной проверки. Акт встречной проверки прилагается к материалам проверки.

76. В ходе контрольных мероприятий проводятся контрольные действия по фактическому изучению, осуществляемых посредством осмотра, инвентаризации, наблюдения, пересчета, контрольных замеров и пр., и фиксируется соответствующими актами.

77. Проверка может быть приостановлена директором ТФОМС КБР на основании мотивированного обращения руководителя проверочной группы:

а) на период проведения встречной проверки;

б) при отсутствии или неудовлетворительном состоянии бухгалтерского учета у объекта контроля на период восстановления объектом контроля документов, необходимых для проведения проверки, в сроки, установленные директором ТФОМС КБР, а также приведения в надлежащее состояние документов учета и отчетности объектом контроля;

в) на период исполнения запросов в компетентные государственные органы;

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

д) в случае непредставления объектом контроля документов и информации или представления неполного комплекта истребуемых документов и информации и (или) при воспрепятствовании проведению контрольному мероприятию или уклонении от контрольного мероприятия;

е) при необходимости обследования имущества и (или) исследования документов, находящихся не по месту нахождения объекта контроля;

ж) других случаях.

78. На время приостановления проверки течение ее срока прерывается.

79. В срок не позднее 1 (одного) рабочего дня со дня принятия решения о приостановлении проверки директором ТФОМС КБР, руководитель проверочной группы:

а) письменно извещает объект контроля о приостановлении проверки и о причинах приостановления;

б) может принимать предусмотренные законодательством Российской Федерации и способствующие возобновлению проверки меры по устранению препятствий в проведении проверки;

в) срок приостановления проверки не может превышать 30 (тридцать) календарных дней.

80. На основании полученных сведений об устранении причин приостановления проверки:

а) директор ТФОМС КБР принимает решение о возобновлении проведения проверки;

б) руководитель проверочной группы в течении 1 (одного) рабочего дня со дня принятия решения о возобновлении проведения проверки письменно извещает объект контроля о возобновлении проведения проверки.

81. Результаты проверки оформляются актом, который должен быть подписан руководителем и членами проверочной группы, руководителем (лицом, его замещающим) и главным бухгалтером объекта контроля в срок не позднее срока окончания проверки, установленного приказом о проведении проверки.

82. К акту проверки при выявлении нарушений и недостатков прилагаются:

таблицы необходимых расчетов;

копии документов, подтверждающих факты нарушений и недостатков;

материалы, имеющие значение для подтверждения отраженных в акте фактов нарушений и недостатков;

другие необходимые материалы.

83. Все приложения, составленные в ходе проверки, должны быть подписаны руководителем или членом проверочной группы и руководителем (лицом, его замещающим) объекта контроля (с визами постранично).

84. Копии документов, подтверждающих выявленные в ходе проверки нарушения, в том числе нарушения в использовании средств ОМС, заверяются подписью руководителя или главного бухгалтера и печатью объекта контроля. При необходимости допускается составление реестра первичных документов, подтверждающих нарушения, в том числе нарушения в использовании средств ОМС, который подписывается руководителем или членом комиссии (проверочной группы) и руководителем (лицом, его замещающим) или главным бухгалтером объекта контроля (с визами постранично) и заверяется печатью объекта контроля.

85. Ответственными за проведение контрольного мероприятия и оформление его результатов являются должностные лица, из числа должностных лиц указанных в пункте 31 настоящего Регламента, непосредственно участвующие в проведении проверки.

86. Критерием принятия решений в рамках проведения контрольного мероприятия и оформления его результатов является законность, объективность, эффективность, независимость, достоверность результатов и гласность.

87. Результатом исполнения проведения контрольного мероприятия и оформления его результатов является акт проверки, и иные материалы контрольного мероприятия.

88. Фиксация результата выполнения проведения контрольного мероприятия и оформления его результатов осуществляется путем оформления в установленном порядке акта проверки на бумажных носителях, а также иных материалов контрольного мероприятия на бумажных носителях.

89. Объект контроля вправе подписать акт проверки с возражениями и в этом случае представить письменные возражения на акт проверки в течение 5 рабочих дней со дня получения такого акта. Письменные возражения объекта контроля прилагаются к материалам проверки.

6.2.1. Проведение комплексной проверки

90. Основанием для начала проведения комплексной проверки и оформления его результатов являются:

а) утвержденный в рамках процедуры назначения и подготовки контрольного мероприятия приказ ТФОМС КБР о проведении комплексной проверки;

б) рабочий план проведения комплексной проверки, содержащий распределение конкретных заданий по выполнению программы проведения комплексной проверки между членами проверочной группы с указанием сроков их исполнения и способа (сплошной, выборочный) проверки. Руководитель проверки подписывает рабочий план и доводит его под роспись до сведения всех членов проверочной группы.

91. Комплексная проверка, при которой рассматривается комплекс вопросов, связанных с соблюдением законодательства об ОМС и с использованием средств ОМС за определенный период деятельности СМО и МО.

92. Комплексная проверка проводится в соответствии с Типовой программой, утвержденной директором ТФОМС КБР.

93. Комплексная проверка проводится сплошным или выборочным способом.

94. В рамках комплексной проверки СМО оценка результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС осуществляется путем проведения повторного медико-экономического контроля, при необходимости проводится повторная медико-экономическая экспертиза (реэкспертиза), организуемые в соответствии с нормами, установленными разделом VI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС N 230 (включая сроки уведомления и оформление результатов контроля).

95. В МО в ходе комплексной проверки проводится медико-экономическая экспертиза, а также проводится медико-экономический контроль включения в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи согласно пункту 5.6 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному приказом ФФОМС N 230.

96. Результаты проведенной МЭЭ, оформленные соответствующим актом МЭЭ прилагается к акту комплексной проверки и являются основанием для применения в отношении объекта контроля соответствующих санкций.

97. В рамках комплексной проверки может быть проведена встречная проверка.

98. По результатам комплексной проверки составляется акт проверки, оформленный в соответствии с разделом V Приказа ФФОМС N 73.

99. За 2 (два) рабочих дня до окончания проверки руководитель проверочной группы представляет проект акта проверки на рассмотрение комиссии в составе начальника УКРД, начальника УКПО и ИП и начальника ОРиЦП (лиц, их замещающих). При необходимости в состав комиссии могут быть включены другие сотрудники ТФОМС КБР.

100. Акт проверки оформляется с учетом замечаний (при наличии) комиссии.

6.2.2. Проведение тематической проверки

101. Директор ТФОМС КБР для рассмотрения отдельных вопросов, связанных с соблюдением законодательства об ОМС и (или) с использованием средств ОМС при необходимости вправе назначить тематическую проверку.

102. Тематическая проверка проводится в плановом и внеплановом порядке.

103. Плановые проверки проводятся в соответствии с Типовой программой, утвержденной директором ТФОМС КБР.

104. Для внеплановых тематических проверок составляется программа проверки, либо в приказе о назначении тематической проверки указываются вопросы, подлежащие проверке.

105. После утверждения программы проведения назначенной тематической проверки подготавливается рабочий план проведения проверки, содержащий распределение конкретных заданий по выполнению программы проведения проверки между членами проверочной группы с указанием сроков их исполнения и способа (сплошной, выборочный) проверки. Руководитель проверки подписывает рабочий план и доводит его под роспись до сведения всех членов проверочной группы.

106. Тематическая проверка проводится в порядке, установленном настоящим Регламентом.

107. За 1 (один) рабочий день до окончания проверки руководитель проверочной группы представляет проект акта проверки на рассмотрение комиссии в составе: начальника УКРД, начальника УКПО и ИП и начальника ОРиЦП.

108. Акт тематической проверки (Приложение N 3) оформляется с учетом замечаний (при наличии) комиссии.

6.2.3. Проведение контрольной проверки

109. Контрольная проверка проводится по вопросам устранения нарушений и недостатков СМО и МО в использовании средств обязательного медицинского страхования, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.

110. После утверждения приказа о проведении контрольной проверки составляется рабочий план проведения проверки, содержащий распределение конкретных вопросов по устранению нарушений и недостатков, выявленных предыдущей проверкой, между членами проверочной группы с указанием сроков их исполнения. Руководитель проверки подписывает рабочий план и доводит его под роспись до сведения всех членов проверочной группы.

111. Контрольная проверка проводится посредством плановых и внеплановых проверок и оформляется Актом контрольной проверки (Приложение N 4).

6.2.4. Проведение встречной проверки

112. В целях установления и (или) подтверждения фактов, связанных с деятельностью объекта контроля, в рамках комплексных или тематических проверок могут проводиться встречные проверки.

113. Встречные проверки назначаются и проводятся в порядке, установленном для комплексных или тематических проверок соответственно. Срок проведения встречных проверок не может превышать 10 (десять) календарных дней.

114. При принятии решения о проведении встречной проверки учитываются следующие критерии:

а) законность и обоснованность проведения встречной проверки;

б) невозможность получения объективных результатов комплексной и тематической проверок без получения дополнительных информации, документов и материалов.

115. Результаты встречной проверки оформляются актом (Приложение N 5), который прилагается к материалам комплексной или тематической проверки соответственно.

6.3. Реализация результатов проведения контрольного мероприятия

116. Основанием для начала процедуры реализации результатов проведения контрольного мероприятия является наличие оформленных в установленном порядке акта проверки, подготовленного по результатам проведения контрольного мероприятия, и иных материалов контрольного мероприятия, в том числе результатов рассмотрения письменных возражений объекта контроля на акт проверки (при наличии).

117. Процедура реализации результатов проведения контрольного мероприятия предусматривает следующие действия, продолжительность их выполнения:

а) при отсутствии письменных возражений на акт проверки - в срок не позднее 10 (десяти) рабочих дней после окончания проведения контрольного мероприятия направление руководителем проверочной группы директору ТФОМС КБР служебной записки о результатах контрольного мероприятия;

б) при наличии письменных возражений на акт проверки, поступивших в ТФОМС КБР в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня получения акта проверки объектом контроля, - в течение 5 (пяти) рабочих дней со дня получения письменных возражений членами проверочной группы под руководством начальника ОРиЦП подготавливает и направляет руководителю объекта контроля письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подписанное директором ТФОМС КБР, с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) объекта контроля;

в) оформление предписания ТФОМС КБР, содержащего требование об устранении нарушений и недостатков, о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплате штрафов, пеней, - в течение 3 (трех) рабочих дней со дня направления письменного сообщения ТФОМС КБР на возражение на акт проверки;

г) направление предписания - в течение 2 (двух) рабочих дней со дня его оформления. Предписание за подписью директора ТФОМС КБР направляется (вручается) объекту контроля в порядке, установленном пунктом 47 настоящего Регламента.

118. Ответственными за выполнение действий, составляющих содержание процедуры реализации результатов проведения контрольного мероприятия, являются должностные лица, из числа указанных в пункте 31 настоящего Регламента, непосредственно участвующие в проведении проверки.

119. В случае несогласия объекта контроля с результатами рассмотрения ТФОМС КБР письменных возражений на акт проверки вопрос может быть рассмотрен в досудебном порядке на заседании согласительной комиссии. Согласительная комиссия создается приказом директора ТФОМС КБР по каждому случаю рассмотрения спорного вопроса.

120. Контроль за исполнением требований или предписаний ТФОМС КБР по результатам контрольных мероприятий осуществляет РАО путем выявления нарушений сроков и полноты предоставления объектами контроля информации об устранении выявленных нарушений и недостатков.

121. Фиксация результата выполнения процедуры реализации результатов проведения контрольного мероприятия осуществляется путем оформления в установленном порядке на бумажном носителе предписания ТФОМС КБР.

122. Результатом исполнения процедуры реализации результатов проведения контрольного мероприятия является предписание об устранении нарушений и недостатков, о возврате (возмещении) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней (Приложения N 6, N 7).

123. В случае неисполнения объектом контроля соответствующего требования или предписания ТФОМС КБР в течение трех месяцев со дня предъявления финансовых санкций (с учетом периода, определенного требованием или предписанием, для их исполнения), РАО в течение последующего месяца служебной запиской передает материалы контрольных мероприятий в УПКО и ИП для принятия мер по взысканию задолженности и (или) привлечения виновных лиц к ответственности.

124. РАО осуществляет мониторинг за результатами претензионно-исковой работы на основе информации об этапах рассмотрения исков, вынесенных судебных решениях и др., направляемой УПКО и ИП в РАО в форме служебной записки ежемесячно до 3 числа последующего месяца, с приложением копий вынесенных судебных решений. Результаты претензионно-исковой работы используются при формировании отчетности УКРД.

VII. Порядок и формы по исполнению контроля в сфере ОМС

7.1. Порядок осуществления текущего контроля за соблюдением и исполнением должностными лицами УКРД положений настоящего Регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к исполнению функции контроля в сфере ОМС, а также за принятием ими решений

125. Контроль за соблюдением и исполнением должностными лицами УКРД положений настоящего Регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к исполнению функции контроля в сфере ОМС, а также за принятием ими решений организуется Начальником УКРД и начальником ОРиЦП, ответственными за организацию и исполнение функции контроля в сфере ОМС.

126. Начальник ОРиЦП осуществляют текущий контроль, в том числе с выездом на место проведения контрольного мероприятия за соблюдением и исполнением проверочной группой положений настоящего Регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к исполнению функции контроля в сфере ОМС, а также за принятием ими решений.

127. В случаях связанных, в том числе со сложностью в оценке выявленных в ходе текущей проверки фактов хозяйственно-финансовой и иной деятельности организации, осуществляющей деятельность в сфере ОМС, руководство проверочной группой может быть возложено приказом ТФОМС КБР на начальника отдела ОРиЦП.

128. В ходе контрольных мероприятий руководитель проверочной группы ежедневно осуществляет контроль за ее работой по мере проведения контрольного мероприятия до принятия решения по результатам контрольного мероприятия, несет ответственность за проведение контрольного мероприятия с надлежащим качеством и в установленные сроки.

7.2. Ответственность должностных лиц УКРД за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) ими в ходе исполнения функции контроля в сфере ОМС

129. В случае выявления нарушений положений настоящего регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к исполнению функции контроля в сфере ОМС, должностные лица УКРД несут ответственность за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в процессе исполнения функции контроля в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

VIII. Конфликт интересов

130. Члены комиссии (проверочной группы) обязаны принимать меры по недопущению любой возможности возникновения конфликта интересов, соблюдать установленные федеральным законодательством запреты на получение в связи с исполнением должностных обязанностей вознаграждения (подарка, денежного вознаграждения, ссуды, услуги, оплаты развлечений, отдыха, транспортных расходов и иного вознаграждения) от физических и юридических лиц, не совершать действия, связанные с влиянием каких-либо личных, имущественных (финансовых) и иных интересов, препятствующих добросовестному исполнению должностных обязанностей.

131. Членам комиссии (проверочной группы) следует воздерживаться от действий, которые могут вызвать сомнения в беспристрастности и объективности принимаемых решений.

132. Члены комиссии (проверочной группы) не вправе использовать свой официальный статус в личных целях и должны избегать неформальных отношений с руководством и сотрудниками объектов контроля, а также ситуаций, связанных с риском совершения коррупционных правонарушений.

133. Члены комиссии (проверочной группы) не должны использовать информацию, полученную при исполнении должностных обязанностей, в целях обеспечения выгоды для себя и (или) третьих лиц, а также не вправе разглашать информацию, которая обеспечит несправедливое или необоснованное преимущество другим организациям или гражданам.

134. Члены комиссии (рабочей группы) обязаны соблюдать установленные правила публичных выступлений, использования и предоставления информации.

IX. Отчет о деятельности УКРД

135. РАО осуществляет учет, анализ, обобщение информации и хранение материалов проведенных контрольных мероприятий.

136. На основании данных проведенных контрольных мероприятий РАО формирует в установленные сроки (за 1 полугодие и за 9 месяцев - 25 числа месяца, следующего за указанными отчетными периодами, за год - 15 февраля года, следующего за отчетным годом) отчет Форма КР-ТФОМС и направляет начальнику УКРД для ознакомления.

137. Начальник УКРД после изучения содержания отчета и его подписания направляет указанный отчет на подпись директору ТФОМС.

138. После подписания отчета директором ТФОМС РАО организует его отправку в ФФОМС в установленном порядке.

139. РАО по результатам проведенных контрольных мероприятий готовит и направляет сводную информацию о выявленных нарушениях в Минздрав КБР и Росздравнадзор РФ по КБР по соответствующим вопросам - ежеквартально, в течение месяца, следующего за отчетным периодом.

140. РАО по результатам проведенных контрольных мероприятий готовит информацию о наиболее часто встречающихся в ходе проведения контрольных мероприятий нарушениях и доводит ее до сведения МО в виде информационных писем - ежегодно, в 1 квартале последующего года.

141. Ежемесячно, в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, служебной запиской РАО информирует начальника УКРД о результатах деятельности УКРД, отражая количество проведенных контрольных мероприятий, их соответствие плану проверок, суммы предъявленных и возмещенных денежных средств, сведения о материалах, направленных в УПКО и ИП ТФОМС КБР для принятия мер по исполнению требований и предписаний, данные об уменьшении сумм выявленных финансовых нарушений по решению судебных органов.

142. При необходимости, по поручению начальника УКРД готовит аналитическую и методическую информацию по вопросам контрольно-ревизионной деятельности, а также направляет в отдел мониторинга государственных программ и обеспечения ОМС информацию из акта проведенной проверки (по мере их поступления в РАО) по исполнению объемных показателей медицинской помощи за проверенный период для использования в дальнейшей работе, в том числе при формировании территориальной программы ОМС и распределении объемов государственного задания.

143. На основании анализа деятельности УКРД РАО вносит предложения по совершенствованию деятельности УКРД - ежегодно, в 1 квартале последующего года.