Приложение N 2. Порядок проведения цервикального скрининга в Кабардино-Балкарской Республике

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 31 августа 2018 г. N 225-П

ГАРАНТ:

По-видимому, в нумерационном заголовке настоящего приложения допущена опечатка. Слова "Приложение N 2" следует читать: "Приложение N 1"

Порядок
проведения цервикального скрининга в Кабардино-Балкарской Республике

1. Начало скрининга - 21 год. Конец скрининга - 69 лет (при условии предыдущего адекватного скрининга и отсутствии в течение 20 лет - CIN2+).

21 - 29 лет - ВПЧ + цитология/жидкостная цитология 1 раз в 3 года

30 - 69 лет - ВПЧ + цитология/жидкостная цитология 1 раз в 5 лет.

Первичным звеном скрининга является качественное определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) 16 и 18 типов в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР (далее - ВПЧ-тестирование) как наиболее эффективный и экономически целесообразный вариант. По сравнению с цитологическим методом имеет большую чувствительность (94,6 - 97,3% против 55 - 74%) и очень высокую прогностическую ценность отрицательного результата, близкую к 100%.

При положительном результате ВПЧ-тестирования женщина направляется на проведение кольпоскопии и цитологического исследования (традиционного или методом жидкостной цитологии).

При отрицательном результате ВПЧ-тестирования цервикальный скрининг считается завершенным, цитологическое исследование не проводится.

Женщины в возрасте 21 - 29 лет направляются на очередное ВПЧ-тестирование через 3 года.

Женщинам в возрасте 30 лет и старше с негативными результатами ВПЧ-тестирования очередной цервикальный скрининг проводится с интервалом в 3 - 5 лет. В случае, если не было отрицательного результата обследования в течение предыдущих 5 лет, повторная цитология выполняется через год, т.е. два года подряд.

Показанием к кольпоскопическому исследованию являются аномальные результаты цитологического исследования, наличие подозрительных визуальных аномалий, выявление ВПЧ.

2. Скрининг рака шейки матки проводится:

- при обращениях на прием к врачу-акушеру-гинекологу (акушерке/фельдшеру);

- при обращениях по поводу беременности в случае отсутствия данных о проведенном скрининге на рак шейки матки в установленные сроки;

- в рамках диспансеризации взрослого населения.

В случае отсутствия данных о проведенном скрининге на рак шейки матки в установленные сроки врач любой специальности должен направить женщину на скрининг к врачу-акушеру-гинекологу (акушерке/фельдшеру)!!!

NB! Возможен забор материала на ВПЧ-тестирование и мазка на цитологическое исследование в рамках скрининга рака шейки матки в кабинете доврачебного приема (смотровом кабинете) акушеркой или медицинской сестрой без предварительного осмотра врача-акушера-гинеколога.

3. Врач-акушер-гинеколог (фельдшер или акушерка смотровых кабинетов):

3.1 информирует пациентку о требованиях к проведению цервикального скрининга, цитологического исследования;

3.2 осматривает шейку матки в зеркалах;

3.3 осуществляет взятие мазка на ВПЧ-тестирование, заполняет талон-направление на ВПЧ-тестирование в соответствии с приложением N 1 к Порядку проведения цервикального скрининга в Кабардино-Балкарской Республике (далее - Порядок) и направляет в лабораторию, осуществляющую ВПЧ-тестирование;

3.4 при получении положительного результата ВПЧ-тестирования (при выявлении ДНК вирусов папилломы человека) осуществляет взятие мазка на цитологическое исследование, в том числе методом жидкостной цитологии, заполняет Направление на диагностическое цитологическое исследование материала методом жидкостной/традиционной цитологии в соответствии с приложением N 2 к Порядку и направляет материал в цитологическую лабораторию;

3.5 осуществляет контроль за получением результатов из ПЦР и цитологической лаборатории;

3.6 только врач-акушер-гинеколог проводит кольпоскопию и взятие биопсии в соответствии с инструкциями, описанными в методических рекомендациях (протоколы диагностики и ведения больных) "Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака", утвержденных 02.11.2017 Президентом Российского общества акушеров-гинекологов и согласованных с главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Российской Федерации по акушерству и гинекологии;

3.7 направляет на консультацию к врачу-онкогинекологу при диагностике рака шейки матки и в сомнительных случаях;

3.8 бланки результатов ВПЧ-тестирования и цитологического исследования вклеиваются в медицинскую карту амбулаторного пациента;

3.9 в бланке контроля скрининга рака шейки матки (вложение в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях) (приложение N 3) делается отметка и назначается дата повторного обследования.

NB! Любой случай инвазивного рака есть результат упущенных возможностей диагностики и лечения CIN.

Правила подготовки и технология забора материала для цитологического исследования, в том числе методом жидкостной цитологии

Для получения адекватного материала необходимо:

1. Использовать современные инструменты - комбинированные щетки с эндоцервикальным компонентом или 2 отдельными щетками. Следует исключить из употребления все шпатели (Эйра, деревянные и металлические), кюретажные ложечки, часто входящие в одноразовый гинекологический набор, как не позволяющие получить достойный скарификат из зоны трансформации и переходной зоны и разрушающие клеточные элементы при распределении материала на стекло.

2. Получать материал в виде скарификата до "кровавой росы", чтобы был получен образец, максимально богатый клетками.

3. Ввиду того, что часть повреждений может находиться за пределами эктоцервикса, полноценный цервикальный образец должен быть получен из цервикального канала и крипт эндоцервикса. Материал должен быть получен либо двумя щетками, либо комбинированной щеткой с эндоцервикальным компонентом.

Мазок не следует брать:

- ранее 48 часов после полового контакта;

- во время менструации;

- в период лечения генитальных инфекций;

- ранее 48 часов после расширенной кольпоскопии с обработкой 3 - 5-процентными растворами уксусной кислоты или Люголя;

- после использования любрикантов, тампонов или спермицидов;

- после вагинального исследования или спринцевания.

Правила забора традиционного мазка на онкоцитологию

- Шейку матки обнажают в зеркалах.

- Материал берется с зоны трансформации с ее верхней границей - переходной зоной стыка эпителиев и из эндоцервикальных крипт, то есть с экто- и из эндоцервикса.

- Внимание! В связи с тем, что неопластический процесс изначально и наиболее активно развивается в месте стыка эпителиев (переходной зоне) и зоне трансформации, соскоб (мазок) обязательно должен включать эпителий этих зон. Из-за поражения эндоцервикальных крипт важно присутствие в материале эндоцервикального компонента.

- Необходимо использование специального одноразового инструмента, гарантирующего взятие материала со всех указанных зон и обеспечивающего информативность препарата.

NB! Использование нестандартизованных инструментов недопустимо: это приводит к снижению эффективности цитологического исследования.

- Мазок необходимо брать до проведения кольпоскопии и различных проб, бимануального исследования во избежание лизирования и деформации клеточных элементов.

- Забор материала проводят после удаления слизи стерильным сухим мягким ватным тампоном, без грубого давления на шейку во избежание утраты эпителия.

- Взятие материала для цитологического исследования проводится при помощи цитощетки (экзоцервикс) и эндоцервикальной щетки и представляет собой получение соскоба-скарификата.

- Рекомендуемая методика забора материала: цитощетку, расположенную преимущественно на экзоцервиксе, поверните 5 раз по часовой стрелке на 360°. Если забор материала осуществляется цитощеткой с эндоцервикальным штифтом, ее рекомендуется повернуть не менее 3 раз на 360°. Для взятия материала с эндоцервикса эндоцервикальной щеткой после введения ее следует повернуть не менее трех раз против часовой стрелки. Закономерно появление "кровавой росы", что свидетельствует о получении информативного цервикального образца, где, кроме слизи, присутствуют клетки практически всех слоев эпителиального пласта.

- Адекватный мазок должен быть максимально тонким и не должен содержать "толстые участки", включающие "непросматриваемые" скопления или комплексы клеток.

- Материал должен распределяться равномерно вдоль обезжиренного, сухого стекла (а не поперек или кругами) по