Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Порядку
проведения цервикального скрининга в КБР,
утвержденному приказом Минздрава КБР
от 31 августа 2018 г. N 225-П
Направление на ВПЧ-тестирование
N ____________ от __________ 20__ г.
(заполняется женской консультацией)
1. Фамилия, имя, отчество пациентки _________________________
________________________________________________________
(заполнять полностью печатными буквами)
2. Дата рождения "____" ____________
3. Полис ОМС/СНИЛС ______________/_______________________
4. Адрес пациентки _______________________________________
________________________________________________________
5. Контактный телефон пациентки ____________________________
6. Медицинская организация, отделение ______________________
7. Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал ___________
________________________________________________________
8. Телефон врача, отделения медорганизации _________________
9. Исследуемый материал (нужное подчеркнуть): мазок/соскоб цервикальный канал, уретра, влагалище
(Заполняется лабораторией, осуществляющей ВПЧ-тестирование)
Отметка |
Вид исследования |
Результат |
|
Определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) 16 и 18 типов в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР, качественное исследование |
|
Ф.И.О. врача-лаборанта ___________________ подпись __________
Дата выполнения ________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.