Приложение N 1. Направление на ВПЧ-тестирование

Приложение N 1

к Порядку

проведения цервикального скрининга в КБР,

утвержденному приказом Минздрава КБР

от 31 августа 2018 г. N 225-П

Направление на ВПЧ-тестирование
N ____________ от __________ 20__ г.

                  (заполняется женской консультацией)

1. Фамилия, имя, отчество пациентки _________________________

________________________________________________________

             (заполнять полностью печатными буквами)

2. Дата рождения "____" ____________

3. Полис ОМС/СНИЛС ______________/_______________________

4. Адрес пациентки _______________________________________

________________________________________________________

5. Контактный телефон пациентки ____________________________

6. Медицинская организация, отделение ______________________

7. Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал ___________

________________________________________________________

8. Телефон врача, отделения медорганизации _________________

9. Исследуемый материал (нужное подчеркнуть): мазок/соскоб цервикальный канал, уретра, влагалище

(Заполняется лабораторией, осуществляющей ВПЧ-тестирование)

Отметка	Вид исследования	Результат
	Определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) 16 и 18 типов в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР, качественное исследование

Ф.И.О. врача-лаборанта ___________________ подпись __________

Дата выполнения ________________________________