Приложение N 1. Заявление на предоставление в 2019 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) в 2019 году в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек

Приложение N 1

к приказу

Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 3 июля 2019 г. N 155-П

Форма

В Министерство здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

Заявление
на предоставление в 2019 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) в 2019 году в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек

     (заполняется собственноручно, разборчиво, без сокращений,

            в соответствии с имеющимися документами)

Фамилия
Имя
Отчество
дата рождения
сведения о документе, удостоверяющем личность медицинского работника (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
сведения о документе, подтверждающем получение высшего профессионального медицинского образования (вид документа, серия и номер, кем выдан документ, дата выдачи)
сведения о документе (сертификате специалиста, свидетельстве об аккредитации) по специальности (должности), на которую принят медицинский работник
наименование медицинской организации, в которую трудоустроен медицинский работник
наименование структурного подразделения, в которое трудоустроен медицинский работник
занимаемая должность
наименование населенного пункта, в котором работает медицинский работник в соответствии с трудовым договором
адрес постоянного места жительства (регистрации) медицинского работника
номер телефона
почтовый адрес, на который должно быть направлено уведомление о принятом решении
ИНН
СНИЛС

Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату (далее - выплату) в соответствии с постановлением Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 19 июня 2019 года N 102-ПП "О предоставлении в 2019 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) в 2019 году в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек" в размере

_______________________________________________________

                         (1 млн. рублей, прописью)

Выплату прошу перечислить на мой банковский счет по следующим реквизитам:

N счета_________________________________________ открытый в ___________________________________________________________

                    (наименование учреждения банка)

БИК ____________________________________________________

К/С _____________________________________________________

На заключение договора, предусматривающего обязательства исполнять трудовые обязанности в течение 5 лет со дня заключения договора на должности в соответствии с трудовым договором при условии продления договора на период неисполнения трудовой функции в полном объеме (кроме времени отдыха, предусмотренного статьями 106 и 107 Трудового кодекса Российской Федерации), согласен.

Подписывая настоящее заявление, даю Министерству здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики (Кабардино-Балкарской Республика, г. Нальчик, ул. Кешокова, 100) свое согласие на обработку (в т.ч. в информационных системах персональных данных) моих персональных данных, в объеме предоставленных в настоящем заявлении в целях реализации постановления Правительства Кабардино-Балкарской Республики от 19 июня 2019 года N 102-ПП "О предоставлении в 2019 году единовременных компенсационных выплат медицинским работникам (врачам, фельдшерам) в возрасте до 50 лет, прибывшим (переехавшим) в 2019 году в сельские населенные пункты, либо поселки городского типа, либо города с населением до 50 тысяч человек", включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение на бумажном и электронном носителях, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в Министерство здравоохранения Российской Федерации.

____________________________	____________________________
(подпись медицинского работника)	(фамилия и инициалы)

"___" _______________ 20__ г.

Медицинский работник принят на должность в соответствии с Программным реестром должностей, утвержденным Министерством здравоохранения Республики Кабардино-Балкарской Республики на 2019 год. Достоверность сведений, указанных в заявлении медицинского работника, подтверждаю. Руководитель медицинской организации: ________________________________________________________ (указать должность, наименование учреждения здравоохранения) ______________________________ ______________________ (Ф.И.О.), подпись М.П. "___"___________2019 г.