Приложение N 2. Анкета участника конкурсного отбора для формирования резерва управленческих кадров Камчатского края

Приложение N 2
к Порядку формирования,
ведения и использования резерва
управленческих кадров Камчатского края

Форма анкеты участника
конкурсного отбора для формирования резерва
управленческих кадров Камчатского края

Анкета
участника конкурсного отбора для формирования резерва управленческих кадров Камчатского края

Место для фотографии

1. Фамилия

____________________________________________________________________ ____________

Имя

____________________________________________________________________ ____________

Отчество

____________________________________________________________________ ____________

2. Изменение Ф.И.О.:

____________________________________________________________________ ____________

(если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство:

____________________________________________________________________ ____________

(если изменяли, то укажите когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)

4. Паспорт или документ его заменяющий:

____________________________________________________________________ ____________

(номер, серия, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ____________

5. Дата рождения: ________________________________________________________________

число месяц год

6. Место рождения:

____________________________________________________________________ ____________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

Индекс _________________________________________________________________________

край ____________________________ район __________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________________

(город, село, поселок и др.)

улица ____________________________ дом _________ корп. _______ квартира ____________

8. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

____________________________________________________________________ ____________

	9. Семейное положение:	женат		холост		вдовец		разведен
		(замужем)		(не замужем)		(вдова)		(разведена)

Если "женат (замужем)", укажите Сведения о супруге:

____________________________________________________________________ ____________

(Фамилия, имя, отчество; дата и место рождения, место работы и замещаемая должность.)

10. Наличие несовершеннолетних детей

да

нет

Если "да", укажите:

Фамилия Имя Отчество	Пол	Дата рождения

11. Национальность:

____________________________________________________________________ ____________

(не является обязательным для заполнения)

12. Какими языками владеете:

12.1. Родной язык:

____________________________________________________________________ __________

12.2. Языки народов Российской Федерации:

____________________________________________________________________ __________

12.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

13. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание:

____________________________________________________________________ ____________

15. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало	окончание	начало	окончание	начало	окончание
	________ (год)	________ (год)	________ (год)	________ (год)	________ (год)	________ (год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование учебного заведения (с указанием адреса учебного заведения)
Факультет
Специальность по диплому
Специализация
Тема работы (диплома, диссертации)
Если есть: Ученое звание ___________________________________________________________________________________________ Ученая степень ___________________________________________________________________________________________

16. Дополнительное профессиональное образование за последние 3 года:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало ________	окончание ________	начало ________	окончание ________	начало ________	окончание ________
	(число, месяц, год)		(число, месяц, год)		(число, месяц, год)
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название организации, учебного заведения
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

17. Участие в общественных организациях (в том числе профессиональных, научно-технических и др.):