Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 9
к Тарифному соглашению в сфере
обязательного медицинского страхования
на территории Нижегородской области на 2018 год
от 15 декабря 2017 года
Порядок
применения способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара (в дневных стационарах при поликлиниках, стационарах дневного пребывания при стационаре, стационарах на дому) (в том числе прерванных случаев)
9 февраля 2018 г.
1. Виды медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров.
Оплате при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара (дневных стационарах при поликлинике, стационарах дневного пребывания при стационарах, стационарах на дому) подлежат:
- законченный случай лечения заболевания, в том числе законченный случай медицинской реабилитации, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ);
- прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, при проведении диагностических исследований, оказания услуг диализа.
2. Порядок оплаты медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, оплачиваемой по законченному случаю заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний.
2.1. Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневных стационаров, осуществляется за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (далее - КСГ).
Формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоемкость лечения пациентов:
1) Основные классификационные критерии: диагноз (код по МКБ 10), хирургическая операция и/или другая применяемая медицинская технология (код по номенклатуре услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.10.2017 N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг");
2) Дополнительные классификационные критерии: возрастная категория пациента, сопутствующий диагноз или осложнения заболевания (код по МКБ 10), пол, длительность лечения, оценка состояния пациента по Шкале Реабилитационной Маршрутизации, схема лечения.
Расшифровка групп в соответствии с МКБ-10 и Номенклатурой, а также Инструкция по группировке случаев, включающая, в том числе, правила учёта дополнительных классификационных критериев и особенности формирования отдельных КСГ (далее - Инструкция), представлена в Приложении N 43 к Тарифному соглашению.
В случае, если поводом для госпитализации служит не основной диагноз пациента, то для отнесения случая лечения к КСГ в качестве основного диагноза указывается код МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации, также лечебно-диагностические мероприятия должны соответствовать диагнозу, указанному как основной. При этом в статистических документах в целях предоставления корректных данных о вкладе заболевания в структуру заболеваемости и смертности основной диагноз пациента отражается в соответствии с правилами статистического учета.
При наличии хирургических операций и/или других применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к конкретной КСГ заболеваний осуществляется в соответствии с кодом Номенклатуры.
При отсутствии хирургических операций и/или применяемых медицинских технологий, являющихся классификационным критерием, отнесение случая лечения к той или иной КСГ осуществляется в соответствии с кодом диагноза по МКБ-10.
3) Основным классификационным критерием отнесения случая реабилитации к тому или иному профилю является код услуги по реабилитации пациента.
В один срок лечения может быть предъявлено к оплате не более одной клинико-статистической группы заболеваний.
При переводе из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар в пределах одной медицинской организации (одного юридического лица) оплате подлежит только одна КСГ (по выбору медицинской организации), кроме профиля "Реабилитация".
2.2. Расчет стоимости законченного случая лечения в рамках системы КСГ заболеваний осуществляется на основе следующих параметров:
- размера средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара по ОМС, включенного в КСГ - базовой ставки (БС);
- коэффициента относительной затратоемкости (КЗ ксг);
- коэффициента дифференциации (КД);
- поправочного коэффициента (ПК).
Стоимость одного пролеченного случая при оплате по клинико-статистическим группам (С) определятся по следующей формуле:
Сj = БС х КЗj х ПК х КД, где,
j - клинико-статистическая группа;
БС - размер средней стоимости законченного случая лечения в условиях дневного стационара (базовая ставка);
КЗj - коэффициент относительной затратоемкости по клинико-статистической группе j. Коэффициент относительной затратоемкости учитывает расходы при оказании медицинской помощи в условиях дневных стационаров.
Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ и установлен в соответствии с Методическими рекомендациями на федеральном уровне и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации;
КД - коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 462 "О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования";
ПК - поправочный коэффициент КСГ.
Поправочный коэффициент оплаты КСГ (как интегрированный коэффициент оплаты по данной группе случаев) для конкретного случая рассчитывается с учетом дополнительных коэффициентов оплаты по следующей формуле:
ПК = КУС мо х КСЛП х КУксг, где:
КУСмо - коэффициент уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара;
КСЛП - коэффициент сложности лечения пациентов;
КУксг - управленческий коэффициент по КСГ.
Подпункт 2.2.1 изменен с 9 февраля 2018 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2018 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 9 февраля 2018 г.)
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2018 г.
2.2.1. Коэффициент уровня оказания медицинской помощи (КУСмо) в условиях дневного стационара устанавливается единым для всех медицинских организаций вне зависимости от их уровня и равен 1.
Для медицинской организации ФГБУЗ "Клиническая больница N 50 Федерального медико-биологического агентства", расположенной на территории закрытого административного территориального образования коэффициент уровня оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара устанавливается равным 1,2.
2.2.2. Коэффициент сложности лечения пациентов (КСЛП), учитывающий более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам, устанавливается в отдельных случаях. Решение об установлении размера коэффициента сложности лечения пациента, принимается лечащим врачом, заведующим отделением и заместителем главного врача медицинской организации по лечебной работе, оформляется соответствующим протоколом. Значение коэффициента сложности лечения пациентов суммарно не может превышать уровень 1,8.
Значения коэффициента сложности лечения пациентов при оказании медицинской помощи в дневных стационарах для КСГ "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5), установлены в соответствии с "Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования" от 21 ноября 2017 года Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Методические рекомендации) и приведены в таблице N 2:
Таблица N 2
N |
Основание применения КСЛП |
Код КСГ, к которым может быть применён КСЛП |
Значение КСЛП |
1 |
Проведение I этапа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) (стимуляция суперовуляции) |
- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5) |
0,6 |
2 |
при проведении I - III этапов ЭКО (стимуляция суперовуляции, получение яйцеклетки, эктракорпоральное оплодотворение и культивирование эмбрионов) с последующей криоконсервацией эмбрионов |
- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5) |
1 |
3 |
Полный цикл ЭКО без применения криоконсервации эмбрионов |
- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5) |
1 |
4 |
Полный цикл ЭКО с криоконсервацией эмбрионов* |
- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5) |
1,1 |
5 |
Размораживание криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки (неполный цикл) |
- "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5) |
0,19 |
* - в данный этап не входит осуществление размораживания криоконсервированных эмбрионов и перенос криоконсервированных эмбрионов в полость матки
При оплате процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) по КСГ (код 5) учитывается КСЛП, соответствующий выполненному этапу ЭКО, независимо от длительности лечения.
Для остальных случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара КСЛП устанавливается равный 1.
2.2.3. Управленческий коэффициент по КСГ (КУксг) устанавливается для КСГ в целом и является единым для всех уровней оказания медицинской помощи. Для всех КСГ дневного стационара КУксг равен 1.
2.3. Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком.
2.3.1. для терапевтических КСГ:
а) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую клинико-статистическую группу заболеваний (на основе кода диагноза по МКБ-10), предъявляется к оплате при условии выполнения основного объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных стандартами и порядками медицинской помощи и фактической длительности лечения более 3-х дней;
б) КСГ Лучевая терапия (уровень 1) (код 46), Лучевая терапия (уровень 2) (код 47), Лучевая терапия (уровень 3) (код 48) оплачиваются в полном объёме в случае достижения полной дозы облучения, рассчитанной в соответствии с локализацией и другими характеристиками опухоли;
в) за законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ "Экстракорпоральное оплодотворение" (код 5) при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) принимается процедура ЭКО, завершенная переносом эмбрионов в полость матки, которая подразделяется на следующие этапы:
1. Стимуляция суперовуляции;
Получение яйцеклетки;
Инсеминация ооцитов и культивирование эмбрионов;
Внутриматочное введение (перенос) эмбрионов.
Дополнительно в процессе проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения возможно осуществление криоконсервации полученных на третьем этапе эмбрионов.
В случае проведения в рамках случая госпитализации всех четырех этапов экстракорпорального оплодотворения без осуществления криоконсервации эмбрионов, а также проведения первых трех этапов экстракорпорального оплодотворения и криоконсервации эмбрионов без последующего переноса эмбрионов (4-го этапа), оплата случая осуществляется по КСГ "Экстракорпоральное оплодотворение" без применения КСЛП.
В случае если базовая программа ЭКО была завершена по итогам I этапа (стимуляция суперовуляции), к КСГ N 5 применяется КСЛП в размере 0,6.
В случае проведения в рамках одного случая всех этапов ЭКО c последующей криоконсервацией эмбрионов, к КСГ применяется повышающий КСЛП в размере 1,1.
При этом хранение криоконсервированных эмбрионов за счет средств обязательного медицинского страхования не осуществляется. В случае, если женщина повторно проходит процедуру экстракорпорального оплодотворения с применением ранее криоконсервированных эмбрионов, случай госпитализации оплачивается по КСГ N 5 с применением КСЛП в размере 0,19.
Установление КСЛП к иным сочетаниям этапов, не предусмотренным Тарифным соглашением, с последующей их оплатой не допускается.
Тарифы на проведение I и II этапов, а также I, II и III этапов без последующей криоконсервации эмбрионов не предусмотрены. В связи с этим, если выполнены I и II этапы или I, II и III этапы без последующей криоконсервации эмбрионов, оплата случая осуществляется по тарифу с применением КСЛП для I этапа ЭКО(0,6).
2.3.2. для хирургических КСГ:
- законченный случай лечения заболевания, включенного в КСГ (на основе кода Номенклатуры) предъявляется к оплате в полном объёме, независимо от сроков пребывания в дневном стационаре, в случае проведения оперативного вмешательства и достижения клинически ожидаемого результата (выздоровления, улучшения, стабилизации состояния, отсутствия угрожающих жизни и здоровью состояний (осложнений)).
2.3.3. В случае пересечения сроков лечения в отделении дневного стационара со сроками лечения в круглосуточном стационаре в разных или одной и той же медицинской организации, а также сроков лечения в дневных стационарах разных медицинских организаций, оплачиваются оба случая, с обязательным проведением медико-экономических экспертиз случаев пересечения в течение месяца после оплаты.
В дневных стационарах, учет фактического количества пациенто-дней осуществляется в следующем порядке:
- день поступления и день выписки считаются за два дня лечения, за исключением пребывания больного в дневном стационаре в течение одного календарного дня;
- при переводе больного из одного отделения дневного стационара в другое отделение дневного стационара, дата окончания лечения в одном отделении не должна соответствовать дате начала лечения в другом отделении;
- при переводе больного из круглосуточного стационара на долечивание в дневной стационар (и наоборот) дата госпитализации в дневной стационар не должна соответствовать дате выписки из круглосуточного стационара;
- при переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар (либо, наоборот) в пределах одной медицинской организации, лечение оплачивается в рамках одного случая по КСГ с наибольшим размером оплаты;
- при переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар для проведения медицинской реабилитации в пределах одной медицинской организации по поводу заболевания, по которому осуществлялось лечение оплата производится по двум КСГ.
- при переводе больного из круглосуточного стационара одной медицинской организации в дневной стационар другого юридического лица (и, наоборот, в случае возникновения необходимости круглосуточного наблюдения) оплата проводится по двум КСГ, с учётом длительности пребывания пациента на койке дневного и круглосуточного стационаров.
По каждому указанному случаю, должна быть проведена медико-экономическая экспертиза и, при необходимости, экспертиза качества медицинской помощи. Учёт данных случаев проводится раздельно по каждому заболеванию.
Пункт 3 изменен с 9 февраля 2018 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2018 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 9 февраля 2018 г.)
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2018 г.
3. Оплата прерванных случаев лечения
К прерванным случаям оказания медицинской помощи относятся случаи при переводе пациента из одной медицинской организации в другую, преждевременной выписке пациента из медицинской организации в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, летальном исходе, проведении диагностических исследований.
В целях оплаты медицинской помощи к прерванным также относятся случаи, при которых длительность госпитализации составляет менее 3 дней включительно, за исключением случаев, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.
В случае пребывания пациента в дневном стационаре (за исключением случаев оказания медицинской помощи по реабилитации и проведения хирургических вмешательств) менее 3-х дней включительно, случай лечения в дневном стационаре считается прерванным и оплачивается в размере 25% стоимости законченного случая по соответствующей КСГ.
Исключение составляют КСГ, указанные в таблице N 3, для которых длительность 3 дня и менее являются оптимальными сроками лечения.
Перечень КСГ, по которым оплата осуществляется в полном объеме
Таблица N 3
Код КСГ |
Наименование |
3 |
Операции на женских половых органах (уровень 1) |
6 |
Искусственное прерывание беременности (аборт) |
7 |
Аборт медикаментозный |
33 |
Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов |
38 |
Неврологические заболевания, лечение с применением ботулотоксина |
44 |
Формирование, имплантация, удаление, смена доступа для диализа |
51 |
Злокачественное новообразование без специального противоопухолевого лечения |
54 |
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 1), |
55 |
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 2) |
56 |
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 3) |
57 |
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 4) |
58 |
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 5) |
59 |
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 6) |
60 |
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 7) |
61 |
Лекарственная терапия при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кроветворной тканей), взрослые (уровень 8) |
63 |
Лекарственная терапия злокачественных новообразований лимфоидной и кроветворной тканей с применением моноклональных антител, ингибиторов протеинкиназы |
80 |
Диагностическое обследование при болезнях системы кровообращения |
118 |
Комплексное лечение с применением препаратов иммуноглобулина |
119 |
Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения |
120 |
Госпитализация в дневной стационар в диагностических целях с постановкой диагноза туберкулеза, ВИЧ-инфекции, психического заболевания |
121 |
Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов |
Прерванные случаи лечения заболевания по хирургическим КСГ оплачиваются в полном объеме независимо от сроков пребывания в дневном стационаре.
В случае пребывания пациента в дневном стационаре для получения медицинской помощи по профилю медицинская реабилитация (коды КСГ 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132) менее 9 дней (в которые пациент получал лечение в условиях дневного стационара), случай лечения в дневном стационаре считается прерванным.
Оплата прерванного случая лечения по профилю "Медицинская реабилитация", в случае лечения до 3-х дней включительно, осуществляется в размере 10% стоимости законченного случая.
Случаи госпитализации пациента по профилю "Медицинская реабилитация" продолжительностью от 4 до 9 дней включительно подлежат обязательной экспертизе качества оказания медицинской помощи.
Пункт 4 изменен с 9 февраля 2018 г. - Дополнительное соглашение N 3 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на территории Нижегородской области на 2018 год (утверждено Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области 9 февраля 2018 г.)
Изменения распространяются на правоотношения, возникшие с 1 февраля 2018 г.
4. Порядок оплаты случаев лечения в условиях дневного стационара по профилю "Медицинская реабилитация"
Лечение по профилю медицинская реабилитация производится в условиях дневного стационара.
Для КСГ N 123-130 критерием для определения индивидуальной маршрутизации пациента служит оценка состояния по Шкале Реабилитационной Маршрутизации (далее - ШРМ).
В условиях дневного стационара медицинскую реабилитацию с оплатой по соответствующей КСГ получают пациенты с оценкой их состояния по ШРМ 2. При оценке 3 по ШРМ медицинская реабилитация оказывается пациенту в условиях дневного стационара или в стационарных условиях в зависимости от состояния пациента и в соответствии с маршрутизацией, установленной соответствующими приказами министерства здравоохранения Нижегородской области на 2018 год.
Критерием для определения индивидуальной маршрутизации реабилитации детей по КСГ N 131 - 134, служит оценка степени тяжести заболевания.
При средней и легкой степени тяжести заболеваний, относящихся к КСГ 131 - 134, ребенок получает медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара.
Отнесение к КСГ случая оказания реабилитационной помощи, производится по коду сложных и комплексных услуг Номенклатуры, в соответствии с "Группировщиком" и ШРМ.
Реестр на оплату медицинской помощи формируется следующим порядком:
за законченный случай лечения, включенного в КСГ реабилитационного профиля (коды КСГ123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134), предъявляется к оплате при условии выполнения основного объема лечебно-диагностических мероприятий, предусмотренных порядками, стандартами, протоколами и клиническими рекомендациями реабилитационной помощи..
5. Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, заполняется на основании "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у;
a. при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) - на основании:
- "Карты больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому, стационара дневного пребывания при стационаре)" форма N 003-2/у с вкладышем в медицинскую карту больного при применении методов вспомогательных репродуктивных технологий (по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года N 107н - приложение N 3);
- направления для проведения процедуры ЭКО за счет средств ОМС (форма по приложению N 1 к информационно-методическому письму Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2013 года N 15-4/10/2-1326);
Реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах, представляется ежемесячно на оплату СМО в соответствии с разделом 2 Тарифного соглашения.
Заполненный реестр счетов и счет заверяются подписями главного врача и главного бухгалтера медицинской организации, печатью медицинской организации.
Для целей персонифицированного учета медицинской помощи представляются также электронные реестры на оплату медицинской помощи в дневном стационаре.
Для проверки достоверности представляемых реестров счетов в медицинской организации должно быть обеспечено централизованное хранение медицинских карт больных дневных стационаров, медицинских карт стационарных больных, проходящих лечение в медицинской организации, медицинской карты амбулаторного больного. При отсутствии вышеуказанных карт в медицинской организации, предъявленные к оплате суммы, считаются необоснованными.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.