Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Утверждена
приказом
департамента здравоохранения
Вологодской области
от 03.04.2018 N 263

(приложение 2)

                                                                    форма

Регистрационный номер: ______________________ от ________________________

                            (заполняется               В ДЕПАРТАМЕНТ

                        лицензирующим органом)        ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                                    ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о переоформлении лицензии на осуществление

             деятельности по обороту наркотических средств,

                 психотропных веществ и их прекурсоров,

                культивированию наркосодержащих растений

         N _________, от "  " _______ 20 г. по _________________,

           выданной ___________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

     в связи с:

     __________* реорганизацией юридического  лица в форме преобразования

     __________* реорганизацией   юридических    лиц   в   форме  слияния

     __________* изменением     наименования       юридического      лица

     __________* изменением   места    нахождения      юридического  лица

     __________* изменением  адресов мест осуществления юридическим лицом

                 лицензируемого вида деятельности

     __________* изменением   перечня   выполняемых   работ,  оказываемых

                 услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности; в случае прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии, в заявлении о переоформлении лицензии указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена; при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указываются сведения о работах, услугах, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается.	адрес: ____________________________ перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с лицензией): ______________________
6.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности; при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указываются этот адрес и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по этому адресу (п. а, б, в, г заявления); при намерении лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, указываются сведения о работах, об услугах, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать и сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении данных работ, оказании данных услуг (п. б, в заявления) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня).	адрес: ____________________________ перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (в соответствии с приложением к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085): _________________________________ сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям: а) сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация): регистрационный N ________________________________ дата выдачи _____________________ выдана _________________________ (орган, выдавший лицензию) б) сведения, подтверждающие наличие у лицензиата помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации): наименование документа ________________________________ N ______________________________ дата выдачи ______________________ выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) в) сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах": N ________________________________ дата выдачи _______________________ выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) г) сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу: Ф.И.О. ___________________________ _________________________________ (номер, дата выдачи, наименование учебного заведения)
7.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
8.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
9.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи _______________________ бланк: серия __________ N __________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи _______________________ бланк: серия ____________ N _________
12.	Наименование, адрес органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)	наименование ______________________ адрес ____________________________
13.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в едином государственном реестре юридических лиц	выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) дата выдачи ______________________ N _______________________________
14.	Сведения об уплате государственной пошлины	платежное поручение N (квитанция) ___ дата платежа _____________________ КПП плательщика __________________ сумма перечисленных средств _______ дата отметки банка о списании денежных средств _________________
15.	Контактный телефон, факс
16.	Адрес электронной почты (при наличии)
17.	Форма получения лицензии	_______* на бумажном носителе, лично; _______* на бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении; _______* в форме электронного документа

______________________________

     * нужное указать

     в лице _____________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

          имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит    переоформить   лицензию   на   осуществление   деятельности  по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "__" __________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _________

                                                          Ф.И.О., подпись

     М. П.

  (при наличии)