Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Департамента
имущественных отношений
Вологодской области
от 26.04.2018 N 23-н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по постановке граждан на учет в качестве лиц,
имеющих право на предоставление земельных
участков, находящихся в собственности
Вологодской области, а также земельных участков,
находящихся федеральной собственности,
полномочия по управлению и распоряжению
которыми переданы Вологодской области,
в собственность бесплатно

/------------------------------\

|Заявление и прилагаемые к нему|        В Департамент имущественных

|документы приняты             |        отношений Вологодской области

|Входящий N ___________________|        от ______________________________

|                              |              (Ф.И.О., дата рождения)

|"__" ____________ 20__ года   |        _________________________________

|                              |        паспорт _________________________

|___ час. ___ мин.             |                     (серия, номер)

\------------------------------/        выдан ___________________________

                                                    (кем, когда)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        снилс ___________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (адрес места регистрации)

                                        _________________________________

                                               (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

  о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление

              земельного участка в собственность бесплатно

Прошу поставить меня ____________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество)

на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление в собственность

бесплатно земельного участка для:

/-\

\-/ индивидуального жилищного строительства;

/-\

\-/ ведения дачного хозяйства;

/-\

\-/ ведения личного подсобного хозяйства;

/-\

\-/ садоводства;

/-\

\-/ огородничества

в  соответствии  с  пунктом  4  части  1  статьи 1   закона   Вологодской

области  от  8  апреля 2015 года N 3627-ОЗ "О бесплатном предоставлении в

собственность    отдельным    категориям    граждан  земельных  участков,

находящихся    в  государственной  или  муниципальной  собственности,  на

территории Вологодской области"

Предполагаемое местоположение земельного участка ________________________

                               (наименование городского округа, сельского

_________________________________________________________________________

          (городского) поселения муниципального района области)

К заявлению прилагаю:

- копию паспорта, удостоверяющего личность;

- копию документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства;

- копию книжки Героя Социалистического Труда, утвержденной постановлением

Президиума Верховного Совета СССР от 11 июня 1980 года N 2260-Х;

- копию орденской книжки награжденного орденами   Трудовой   Славы   трех

степеней, утвержденной постановлением Президиума Верховного  Совета  СССР

от 11 июня 1980 года N 2260-Х;

- копию удостоверения к государственной награде СССР,  выдаваемого  лицу,

которому было присвоено звание Героя Социалистического   Труда,  а  также

награжденному орденом СССР или   медалью   СССР,   утвержденного   Указом

Президента Российской Федерации от 7 сентября 2010 года N 1099  "О  мерах

по совершенствованию   государственной   наградной   системы   Российской

Федерации";

- копию Грамоты о присвоении звания Героя "Груда  Российской   Федерации,

удостоверения Героя Труда  Российской   Федерации,   утвержденных  Указом

Президента    Российской   Федерации   от  29 марта 2013 года N 294   "Об

установлении звания Героя Труда Российской Федерации";

- копию Указа Президента Российской Федерации или грамоты  о   присвоении

звания Героя Труда российской Федерации, справки Администрации Президента

Российской  Федерации,   справки   Государственного   архива   Российской

Федерации о присвоении звания Героя Труда Российской Федерации";

- нотариально   удостоверенную    доверенность    (в   случае   обращения

представителя гражданина).

Заявитель: _____________________________________   ______________________

                 (Ф.И.О. гражданина)                     (подпись)

"__" _____________ 20__ г.

/-\

\-/ Документы представлены в полном объеме

/-\

\-/ Документы представлены не в полном объеме

Перечень недостающих документов:

- копия паспорта, удостоверяющего личность;

- копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства;

- копия книжки Героя Социалистического Труда, утвержденной постановлением

Президиума Верховного Совета СССР от 11 июня 1980 года N 2260-Х;

- копия орденской книжки награжденного орденами   Трудовой   Славы   трех

степеней, утвержденной постановлением Президиума Верховного  Совета  СССР

от 11 июня 1980 года N 2260-Х;

- копия удостоверения к государственной награде СССР,  выдаваемого  лицу,

которому было присвоено звание Героя Социалистического Труда,   а   также

награжденному орденом СССР  или  медалью   СССР,   утвержденного   Указом

Президента Российской Федерации от 7 сентября 2010 года N 1099  "О  мерах

по  совершенствованию   государственной   наградной   системы  Российской

Федерации";

- копия Грамоты о присвоении звания Героя  Труда  Российской   Федерации,

удостоверения Героя Труда  Российской   Федерации,   утвержденных  Указом

Президента   Российской   Федерации   от 29 марта   2013 года N 294   "Об

установлении звания Героя Труда Российской Федерации";

- копия Указа Президента Российской Федерации  или грамоты  о  присвоении

звания Героя Труда российской Федерации, справки Администрации Президента

Российской  Федерации,   справки   Государственного   архива   Российской

Федерации о присвоении звания Героя Труда Российской Федерации";

- нотариально   удостоверенная    доверенность    (в   случае   обращения

представителя гражданина).

Специалист _________________________ ____________ _______________________

            (должность специалиста    (подпись)    (расшифровка подписи)

             принявшего заявление)

Копию заявления   (и   перечень    недостающих   документов   в    случае

предоставления документов не в полном объеме)

Получил "__" ____________ 20__ года               (заполняется в случае

                                                      получения копии

_____________ ________________________                заявления лично)

  (подпись)     (Ф.И.О. гражданина)

Копия заявления   (и    перечень    недостающих   документов   в   случае

предоставления документов не в  полном   объеме)   направлена   в   адрес

заявителя (ей)

"__" ____________ 20__ года                       (заполняется в случае

                                                     направления копии

______________________________________________      заявления по почте)

(должность специалиста направившего заявление)

_____________ ________________________________

  (подпись)       (Ф. И. О. специалиста)".