Приложение. Заявление

Приложение
к Положению

                         В комитет по управлению имуществом

                         администрации Устюженского муниципального района

                         от _____________________________________________

                         (для юридического лица - фирменное наименование,

                            для физического лица или ИП - фамилия, имя,

                                      отчество (при наличии))

                         Адрес (почтовый): ______________________________

                         ИНН ____________________________________________

                         ОГРН (для юридического лица): __________________

                         Паспортные данные (для физического лица или ИП):

                         ________________________________________________

                         Контактный телефон: ____________________________

                         Представитель по доверенности: _________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                         Паспортные данные представителя: _______________

                         Адрес регистрации представителя: _______________

                         Контактный телефон представителя: ______________

                               Заявление

     Прошу   принять    решение о проведении аукциона на право заключения

договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на:

Объект недвижимости, к которому присоединяется рекламная конструкция

_________________________________________________________________________

 (земельный участок/здание/иное недвижимое имущество, кадастровый номер)

Форма собственности объекта недвижимости - ______________________________

                        (муниципальная/государственная не разграниченная)

Собственник объекта недвижимости - _____________________________________,

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (индекс, область, район, населенный пункт, улица, дом, квартира)

Сторона улицы ___________________________________________________________

                               (четная/не четная)

Тип рекламной конструкции _______________________________________________

Тип смены изображения ___________________________________________________

Размер _______________________________ Число сторон _____________________

_______________ _______________ _________________________________________

  (должность)       (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.

"__" __________ 20___ г.

       (дата)

     В    соответствии    с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   даю   согласие комитету по управлению имуществом

администрации   Устюженского   муниципального района (далее - Комитет) на

обработку   (в   том   числе: сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),   обезличивание, блокирование, уничтожение) указанных в

настоящем   согласии  персональных данных в целях осуществления Комитетом

всех   действий,      связанных с рассмотрением заявления, в том числе на

передачу    указанных   в настоящем согласии персональных данных в органы

государственной власти Российской Федерации и Вологодской области, органы

местного    самоуправления муниципальных образований Вологодской области,

иным организациям и учреждениям.

"__" __________ 20___ г. _________ ______________________________________

                         (подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Приложение:    документ,   подтверждающий    полномочия   лица    на

осуществление действий от имени заявителя на __ л. в __ экз.