Приложение N 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных служащих департамента труда и занятости Воронежской области, иных субъектов персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9
к приказу
департамента
труда и занятости населения
Воронежской области
от 18.06.2018 N 175

                               Типовая форма

   согласия на обработку персональных данных служащих департамента труда

                    и занятости Воронежской области, иных

                        субъектов персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность) ___________________,

                                                         (серия, номер)

выдан "____"____________________________________________________________,

              (дата выдачи)               (выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                      (адрес проживания)

________________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие департаменту  труда

и занятости населения Воронежской области, расположенному по  адресу:  г.

Воронеж, Генерала Лизюкова, д. 7, на обработку моих персональных данных в

следующем объеме (ненужное зачеркнуть):

фамилия, имя, отчество;	дата и место рождения;
прежние фамилия, имя, отчество, дата, место и причина изменения (в случае изменения);	гражданство;
	данные об изображении лица (фотография);
выполняемая работа с начала трудовой деятельности;	паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);
классный чин федеральной государственной гражданской службы и (или) гражданской службы субъекта Российской Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);	паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);
	адрес регистрации и фактического проживания;
	дата регистрации по месту жительства;
	реквизиты свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния;
государственные награды, иные награды и знаки отличия (кем награжден и когда);
	номер телефона;
пребывание за границей (когда, где, с какой целью);	идентификационный номер налогоплательщика;
отношение к воинской обязанности, сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную службу);	номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;
	реквизиты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования;
наличие (отсутствие) судимости;
	владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации;
допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (форма, номер и дата);
	образование (когда и какие образовательные учреждения (образовательные организации) закончил, номера дипломов, направление подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);
наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Воронежской области или ее прохождению, подтвержденного заключением медицинской организации;
	сведения об ученой степени (ученом звании);
результаты обязательных медицинских осмотров (обследований), а также обязательного психиатрического освидетельствования;	сведения о профессиональной переподготовке и (или) повышения квалификации;
	сведения об адресах сайтов и (или) страниц сайтов в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", а также данные, позволяющие идентифицировать государственного гражданского служащего либо гражданина, претендующего на замещения должности государственной гражданской службы
сведения о доходах (расходах), имуществе и обязательствах имущественного характера;

все перечисленные

иные персональные данные ________________________________________________

                                             (перечислить)

_________________________________________________________________________

в форме осуществления следующих действий (нужное подчеркнуть):

сбор	запись	систематизация
накопление	хранение	уточнение
извлечение	использование	передача
блокирование	удаление	уничтожение

с целью _________________________________________________________________

                    (указывается цель обработки персональных данных)

на срок до ______________________________________________________________

              (срок, в течение которого действует согласие субъекта

               персональных данных, а также способ его отзыва)

"___"____________ 20___________ года _____________ ______________________

            (дата)                        (подпись) (расшифровка подписи)