Приложение N 5. Акт о завершении работ по восстановлению нарушенного благоустройства при осуществлении земляных работ

Приложение N 5
к Порядку

                                    АКТ

            о завершении работ по восстановлению нарушенного

            благоустройства при осуществлении земляных работ

N ____ "__" _________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                             (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

                      (наименование и место расположения объекта)

на основании уведомления: _______________________________________________

                                    (реквизиты уведомления)

     Комиссия в составе:

лица, осуществившего земляные работы либо его представителя

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

     Глава _________________ сельского поселения ________________________

                                           (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

                                              (кем выполнены)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

     1.  К освидетельствованию и приемке предъявлены результаты следующих

работ:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Дата: начала работ ______________; окончания работ _____________.

     3. Приложения:

акты на скрытые работы _________________________________________________;

фотофиксация ___________________________________________________________.

     Решение:

     Работы,  связанные  с восстановлением нарушенного благоустройства (в

летний период/в зимний период), завершены.

Лицо, осуществившее земляные работы, либо его представитель _____________

                                                              (подпись)

/расшифровка/

Глава __________________ сельского поселения ______________ /расшифровка/

                                               (подпись)