Приложение N 6. Акт об обнаружении несанкционированных земляных работ

Приложение N 6
к Порядку

                            АКТ N __________

            об обнаружении несанкционированных земляных работ

N __________                              от "____" ___________ 20____ г.

     Должностным лицом _________________ сельского поселения

_________________________________________________________________________

                     (ФИО, наименование должности)

     УСТАНОВЛЕНО:

     1.  По  адресу  в  нарушение  Порядка осуществления земляных работ и

восстановления  нарушенного благоустройства, утверждённого постановлением

администрации  Тобольского муниципального района от ___________ N ______,

Правил благоустройства территории __________________ сельского поселения,

утвержденных  решением Думы _________ сельского поселения от ____________

N _______, а именно _____________________________________________________

                                    (указать нарушение),

осуществляются несанкционированные земляные работы.

     2. Лицо, осуществившее земляные работы: <*>

При осуществлении несанкционированных земляных работ нарушены следующие объекты (элементы) благоустройства:
	необходимое отметить символом - V	Ориентировочная площадь (кв. м/м.п.)
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем асфальтобетонном покрытии)		_________ кв. м.
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем переходном покрытии (щебень))		_________ кв. м.
Дорожная одежда проезжей части автомобильной дороги (при существующем грунтовом покрытии)		_________ кв. м.
Дорожная одежда межквартальных проездов		_________ кв. м.
Дорожная одежда тротуара, технического тротуара		_________ кв. м.
Озелененная территория (газон)		_________ кв. м.
Общая площадь места осуществления земляных работ		_________ кв. м.

     Приложение: Фотоматериалы на _______ л.

     Особые отметки:

________________________________________________________________________.

Должностное лицо

_______________________________________/расшифровка/

        (должность) (подпись)

     <*>  Заполняется  в случае, если лицо, осуществившее земляные работы

установлено.