Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 4
к Порядку
реализации мероприятий по адаптации
жилых помещений, мест общего пользования
в домах, где проживают инвалиды,
приоритетных объектов социальной
инфраструктуры к потребностям
маломобильных групп населения
В управление социальной защиты населения
Администрации города Ноябрьска
Заявление
на проведение мероприятий по адаптации мест
общего пользования в домах, где проживают инвалиды
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства: ______________________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
Домашний телефон: _______________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
2. Сведения о законном представителе гражданина
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
3. Прошу провести следующие мероприятия по адаптации мест общего
пользования в домах, где проживают инвалиды:
Перечень структурных единиц мест общего пользования в домах, где проживают инвалиды |
Необходимые виды работ, необходимые для проведения адаптации мест общего пользования в домах, где проживают инвалиды |
Подпись заявителя (законного представителя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. К заявлению прилагаю следующие документы:
1. |
2. |
3. |
4. |
Иные документы по желанию заявителя |
5. |
6. |
7. |
8. |
_________________________ ____________________
(дата) (подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Регистрационный номер заявления |
Принял |
|
Дата приема заявления |
Подпись специалиста |
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.