Приложение 2. Заявление гражданина, желающего установить патронаж над совершеннолетним дееспособным гражданином, о назначении его помощником

Приложение 2
к Положению
о порядке осуществления деятельности
органа опеки и попечительства по
выявлению, установлению, осуществлению
и прекращению патронажа над
совершеннолетними дееспособными гражданами,
которые по состоянию здоровья не могут
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять свои обязанности

                                 Главе города Новый Уренгой

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 ________________________________________

                                 гражданство ____________________________

                                 документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                 серия __________ номер _________________

                                 выдан "___"________________________ года

                                 _______________________________________,

                                 проживающего (ей):______________________

                                 _______________________________________,

                                  (адрес места фактического проживания)

                                 контактный телефон _____________________

                                 _______________________________________,

                               заявление.

     Выражаю   свое    согласие    на    назначение    меня    помощником

совершеннолетнего (ей) дееспособного (ой) гражданина (ки)________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О гражданина (ки), который (ая) по состоянию здоровья не может

________________________________________________________________________,

    самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои

                      обязанности, дата рождения)

в   соответствии  со   статьей   41   Гражданского   кодекса   Российской

Федерации  и  прошу  назначить  меня  его  (её)  помощником,  так  как по

состоянию  здоровья  он  (она)  не  может  самостоятельно  осуществлять и

защищать