Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области от 7 июля 2016 г. N 80-р "О проведении тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по случаям предоставления медицинских услуг при проведении медикаментозного аборта за период январь - май 2016 г."
- Приложение N 3. Форма отчета по результатам экспертизы
Приложение N 3. Форма отчета по результатам экспертизы
Приложение N 3
к распоряжению
ТФОМС СО
от 7 июля 2016 г. N 80-р
Форма отчета по результатам экспертизы
Наименование и код СМО ________________________
|
код МО |
Наименование МО |
Предъявлено |
Проэкспертирован |
Результаты экспертизы |
|||||||||||||||||
|
Кол-во случаев |
Сумма оплаты (руб) |
Кол-во случаев |
Сумма оплаты (руб) |
Кол-во случаев с |
в т.ч.с кодом 1* |
в т.ч.с кодом 2* |
в т.ч.с прочими |
Сумма |
в т.ч.с кодом 1* |
в т.ч.с кодом 2* |
в т.ч.с прочими |
||||||||||
|
абс. |
% от гр. 5 |
абс. |
% от гр. 7 |
абс. |
% от гр. 7 |
абс. |
% от гр. 7 |
абс. |
% от гр. 6 |
абс. |
% от гр. 15 |
абс. |
% от гр. 15 |
абс. |
% от гр. 15 |
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата ____________________________________________________________________
Подпись _________________________________________________________________
* код 1 - код дефекта, чаще встречающийся при экспертизе
* код 2 - код дефекта, чаще встречающийся при экспертизе