Глава 20. Педиатрическая служба

Глава 20. Педиатрическая служба

В Свердловской области в 2016 году завершено формирование трехуровневой системы оказания медицинской помощи детям и подросткам. Первичную медико-санитарную помощь детям и подросткам оказывают 54 организации здравоохранения первого уровня, в том числе имеющие в своем составе ОВП и ФАП.

В каждом из управленческих округов Свердловской области создано по 1-2 ММЦ для оказания медицинской помощи детям и подросткам, в составе которых функционируют реанимационные отделения: в Западном управленческом округе Свердловской области - это ГБУЗ СО "Детская городская больница город Первоуральск", в Восточном управленческом округе Свердловской области - ГБУЗ СО "Ирбитская центральная городская больница", в Южном управленческом округе Свердловской области - ГБУЗ СО "Детская городская больница город Каменск-Уральский" и ГБУЗ СО "Городская больница N 1 город Асбест", в Северном управленческом округе Свердловской области - ГБУЗ СО "Краснотурьинская городская больница", в Горнозаводском управленческом округе Свердловской области - ГБУЗ СО "Детская городская больница город Нижний Тагил", в городе Екатеринбурге - МАУ "Детская городская клиническая больница N 11" и МБУ "Детская городская больница N 5".

Медицинская помощь третьего уровня (специализированная, в том числе высокотехнологичная) оказывается в ГБУЗ СО "ОДКБ", МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", ГБУЗ СО ДКВБЛ "НПЦ "Бонум".

В Свердловской области в 2016 году работали 1150 врачей-педиатров и 180 врачей-неонатологов. За последние 5 лет (с 2012 по 2016 год) обеспеченность педиатрами в Свердловской области снизилась и составила в 2016 году 13,1 врача на 10 тыс. детей от 0 до 17 лет. Вместе с тем обеспеченность неонатологами достаточно стабильна и сохраняется на уровне 30 врачей на 10 тыс. детей, родившихся живыми.

Наблюдается кадровый дефицит медицинских работников в общеобразовательных организациях. В Свердловской области в отделениях организации медицинской помощи несовершеннолетним (медицинских кабинетах школ и детских дошкольных учреждений) для выполнения требований приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.11.2013 N 822н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях" для обслуживания 410 443 детей в организованных коллективах необходимо 549 врачей-педиатров (фельдшеров) и 1736 медицинских сестер. В настоящее время на ставках врачей работает 61 врач-педиатр и 501 фельдшер, на ставках медицинских сестер - 1041 человек. Коэффициент совместительства составляет 1,5.

Доля аттестованных врачей-педиатров в 2016 году составила 47,2%, сертифицированы 99,4% специалистов (в 2015 году - 99,2%).

Число стационарных коек для детей в Свердловской области за последние 5 лет уменьшилось на 1853 и составило в 2016 году 4637. Сокращение числа коек обусловлено внедрением в практику новых диагностических технологий и лечебных мероприятий, приводящих к значительному сокращению круглосуточного наблюдения, а в ряде случаев - и к возможности оказания медицинской помощи на дому либо в условиях дневного стационара. Сокращение коечного фонда коснулось в большей степени педиатрических и инфекционных коек, практически не изменилось количество специализированных коек и коек второго этапа выхаживания новорожденных. Последнее обусловлено необходимостью выхаживания маловесных новорожденных, число которых не снижается (таблица 62).

Таблица 62

Структура коечного фонда в стационарах для детей

Номер строки	Профиль коек	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год
1	2	3	4	5	6	7
1.	Всего коек для детей, единиц	6 490	6512	5135	4974	4637
2.	на 10 тыс. детей 0 - 14 лет на 10 тыс. детей 0 - 17 лет	100,7/ 85,2	97,4/ 83,6	71,5/ 61,7	66,7/ 58,0	60,3/ 52,6
3.	в том числе педиатрических, единиц	2119	2129	1855	1707	1618
4.	на 10 тыс. детей 0 - 14 лет на 10 тыс. детей 0 - 17 лет	32,9/ 27,8	31,8/ 27,3	25,8/ 22,3	22,9/ 19,9	21,0/ 18,4
5.	в том числе для недоношенных и новорожденных в детских больницах (2 этап выхаживания), единиц	511	491	495	540	530
6.	на 10 тыс. новорожденных детей	83,2	78,5	81,9	90,3	88,5
7.	инфекционных, единиц	968	950	895	814	780
8.	на 10 тыс. детей 0 - 14 лет/ на 10 тыс. детей 0 - 17 лет	15,0/ 12,7	14,2/ 12,2	12,5/ 10,7	10,9/ 9,5	10,2/ 8,8
9.	специализированных, единиц	2317	2351	2385	2453	2239
10.	на 10 тыс. детей 0 - 14 лет на 10 тыс. детей 0 - 17 лет	36,0/ 30,4	35,2/ 30,2	33,2/ 28,7	32,9/ 28,6	29,1/ 25,4

Переход Российской Федерации с 2012 года на новые критерии регистрации рождений, рекомендованные ВОЗ, потребовал внедрения в практику службы родовспоможения и детства современных технологий выхаживания и реабилитации недоношенных детей. Для оказания медицинской помощи новорожденным, родившимся с низкой и экстремально низкой массой тела, на территории Свердловской области работают четыре реанимационно-консультативных детских центра, оказывающих медицинскую помощь новорожденным детям, в том числе с использованием санитарной авиации. В 2016 году работа реанимационно-консультативных центров была направлена на помощь первичному звену здравоохранения за счет выездов на место и принятия решения об объеме оказания медицинской помощи каждому конкретному новорожденному с низкой массой тела на основе очного консультирования. Реализация мероприятий по выхаживанию детей с низкой и экстремально низкой массой тела позволила улучшить результаты лечения не только этой категории детей, но и всех новорожденных. На территории Свердловской области на конец 2016 года полностью ликвидирован существовавший ранее дефицит коек реанимации новорожденных. Снизилась летальность детей с низкой и экстремально низкой массой тела с 58,8% в 2011 году до 27,2% в 2016 году в группе детей от 500 до 750 г при рождении, с 11,26 до 3,2% в группе детей от 750 до 999 г и с 7,5 до 1,69% - в группе детей от 1000 до 1500 г.

Важным разделом работы с детьми, родившимися с массой тела ниже 1,5 кг, является их наблюдение после выписки из стационара - на амбулаторном этапе. Для этого в каждом перинатальном центре и медицинских организациях, имеющих в своем составе отделения второго этапа выхаживания новорожденных, развернуты отделения мониторинга состояния здоровья и развития детей первого года жизни из групп перинатального риска, в том числе детей с экстремально низкой массой тела, низкой массой тела и недоношенных детей.

Одной из составляющих работы таких отделений является обеспечение мероприятий по профилактике респираторно-синцитиальной инфекции у глубоконедоношенных детей. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 30.09.2014 N 1242-п "О мероприятиях по профилактике респираторно-синцитиальной инфекции у недоношенных детей, проживающих в Свердловской области" внедрена технология введения моноклональных антител детям, родившимся с массой тела до 1 кг, а также детям с массой тела от 1 до 1,5 кг при наличии у них бронхолегочной дисплазии.

Согласно постановлению Правительства Свердловской области от 02.03.2011 N 167-ПП "О реализации мер социальной поддержки проживающих в Свердловской области беременных женщин, кормящих матерей, детей в возрасте до трех лет по обеспечению полноценным питанием, детей, страдающих тяжелыми формами пищевой аллергии с непереносимостью белков коровьего молока, и детей с экстремально низкой массой при рождении специализированными продуктами лечебного питания за счет средств областного бюджета" дети, родившиеся с массой до 1,5 кг и находящиеся на искусственном вскармливании, обеспечиваются специализированными продуктами питания за счет средств областного бюджета. Ежегодно на эти цели выделяется более 4 млн. рублей. В целом для обеспечения детей до 3 лет качественными молочными продуктами, в том числе кефиром, молоком, творогом, Правительством Свердловской области ежегодно направляется более 450 млн. рублей.

В 2015 - 2016 годах количество мест в дневных стационарах для детей последовательно приведено к рекомендуемым федеральным нормативам и объемам медицинской помощи согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. На 31.12.2016 количество мест в дневных стационарах для детей составило 810 (таблица 63).

Таблица 63

Работа дневных стационаров для детей при поликлиниках

Номер строки	Показатели	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год
1.	Число мест для детей, единиц	1709	1722	1614	1203	810
2.	Число пролеченных детей 0 - 17 лет	37 032	39 863	36 723	38 808	33 817
3.	Проведено детьми койко-дней	469 296	491 781	435 712	4 343 650	366 389
4.	Средняя длительность лечения, дней	12,7	12,3	11,9	11,2	10,8

При современном уровне развития медицины, с появлением новых лечебных технологий и современных лекарственных препаратов, позволяющих оказывать медицинскую помощь в течение 1 - 2 дней госпитализации в дневной стационар, а также вследствие изменения характера течения заболеваний у детей под влиянием урбанизации снижение количества мест в дневных стационарах не отразилось на качестве и доступности оказания медицинской помощи, но повысило эффективность использования ресурсов в медицинских организациях. Так, при сокращении количества мест в дневном стационаре за 5 лет (с 2012 по 2016 год) вдвое и сроков лечения с 12,7 до 10,8 дня (на 15%) число пролеченных больных уменьшилось только на 8%. Эти пациенты получили медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе в результате своевременно проведенных профилактических медицинских осмотров детей, позволяющих выявлять отклонения в состоянии здоровья детей на ранних этапах.

Динамика показателей работы коек круглосуточного пребывания для детей в 2012 - 2016 годах характеризуется снижением работы койки в течение года и увеличением средней длительности пребывания на койке (таблица 64).

Таблица 64

Характеристика использования коечного фонда для детей

Номер строки	Профиль коек/показатель	2012 год	2013 год	2014 год	2015 год	2016 год
1	2	3	4	5	6	7
1.	Все койки для детей: среднегодовая занятость, дней в году	301	303,6	293,2	307,0	304,8
2.	средняя длительность лечения, дней	9,8	10,3	10,2	9,5	9,9
3.	оборот койки, раз в году	30,8	29,6	28,7	32,2	30,9
4.	педиатрические: среднегодовая занятость, дней в году	280	299,5	309,2	295,8	295,7
5.	средняя длительность лечения, дней	11,1	9,3	10,1	9,1	9,4
6.	оборот койки, раз в году	25,2	32	30,8	32,3	31,3
7.	в том числе для недоношенных и новорожденных: среднегодовая занятость, дней в году	318,8	342,4	319,8	304,8	289,2
8.	средняя длительность лечения, дней	19,3	18	17,6	15,7	14,7
9.	оборот койки, раз в году	16,5	19	18,1	19,1	19,7
10.	инфекционные детские: среднегодовая занятость, дней в году	307	314,8	281,4	280,6	286,6
11.	средняя длительность лечения, дней	7	6,9	6,5	6,3	6,3
12.	оборот койки, раз в году	44	45,6	43,5	44,7	45,6
13.	Специализированные: среднегодовая занятость, дней в году	316,4	303,1	285,1	326,4	317,9
14.	средняя длительность лечения, дней	13,3	12,9	13,2	11,6	12,5
15.	оборот койки, раз в году	23,9	23,5	21,6	28,2	25,4

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2014 N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям" и приказом Министерства здравоохранении Свердловской области от 01.10.2014 N 1245-п "Об утверждении регионального календаря профилактических прививок Свердловской области" во взаимодействии с Управлением Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области в соответствии с планом профилактических прививок проводится вакцинопрофилактика.

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1346н "О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них", а также приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 17.12.2015 N 2181-п "О прохождении несовершеннолетними профилактических медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, в 2016 году в Свердловской области" определены медицинские организации, составлен помесячный план-график профилактических осмотров несовершеннолетних, запланировано осмотреть 763 886 человек. По данным руководителей медицинских организаций на 31.12.2016 осмотрены 735 698 детей, или 96,3% от запланированных на 2016 год.

Специализированная медицинская помощь детям оказывается в 73 медицинских организациях первого уровня, 6 ММЦ, оказывающих медицинскую помощь по педиатрии, неонатологии, детской хирургии, и в 3 организациях здравоохранения третьего уровня, оказывающих ВМП детям и подросткам. Задача педиатрической службы - организация маршрутизации пациентов согласно трехуровневой системе оказания медицинской помощи.

Маршрутизация детей с инфекционными заболеваниями осуществляется согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 21.12.2012 N 1495-п "О совершенствовании оказания медицинской помощи детям с инфекционными болезнями в Свердловской области". При этом самостоятельных детских инфекционных больниц в Свердловской области нет, но инфекционные детские отделения развернуты во всех межмуниципальных детских центрах (городах Краснотурьинске, Асбесте, Каменске-Уральском, Первоуральске, Нижний Тагил, 3 детских больницах в городе Екатеринбурге).

Оказание медицинской помощи детям с неврологическими заболеваниями в условиях трехуровневой системы регламентировано приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 27.12.2013 N 1706-п "Об организации оказания медицинской помощи детям по профилю "неврология" на территории Свердловской области".

Консультативные приемы детского невролога имеются в медицинских организациях всех уровней. В ММЦ развернуто 65 круглосуточных коек, на третьем уровне оказания медицинской помощи - 130 специализированных неврологических коек. Учреждения здравоохранения оснащены современным диагностическим оборудованием. На их базе работают консультативно-диагностические отделения с выездными поликлиниками, дневные стационары неврологического и реабилитационного профилей, в том числе для оказания помощи детям с применением биологических лекарственных препаратов, ботулинотерапии, с использованием прикладной кинезиотерапии. На базе ГБУЗ СО ДКБВЛ "НПЦ "Бонум" развернуто три областных центра: центр перинатальной неврологии, центр функциональных расстройств нервной системы у детей, центр патологии речи; на базе ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" - областной детский центр эпилепсии и пароксизмальных состояний, в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9" - областной детский центр инсультных состояний.

Эти же детские центры курируют большой блок работы с детьми, родившимися недоношенными, либо с перинатальной патологией, с врожденными пороками развития и наследственными заболеваниями, в условиях кабинетов (отделений) мониторинга состояния здоровья детей первого года жизни из групп перинатального риска, созданных в каждом управленческом округе Свердловской области.

Оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневных и круглосуточных стационаров по профилям нефрология, пульмонология, гастроэнтерология, детская эндокринология, аллергология-иммунология, кардиология, осуществляется только в медицинских организациях третьего уровня - ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" и МАУ "Детская городская клиническая больница N 9".

Маршрутизация детей с нефрологической патологией проводится согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 23.07.2012 N 807-п "Об организации оказания медицинской помощи детям и подросткам с нефрологическими заболеваниями на территории Свердловской области". Служба располагает отделением на 20 коек в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", а также 15 нефрологическими койками и 6 местами в дневном стационаре, в том числе для проведения диализа, в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1".

Маршрутизация детей с заболеваниями органов дыхания регламентирована приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 16.07.2014 N 924-п "Об организации медицинской помощи детям и подросткам с заболеваниями по профилю "пульмонология" в Свердловской области". Консультативные приемы врача-пульмонолога организованы в организациях здравоохранения второго и третьего уровней. Всего в Свердловской области 45 круглосуточных специализированных пульмонологических коек (40 - в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9" и 5 - в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1"). Кроме того, дети с подозрением на врожденные пороки развития бронхолегочной системы, хронические неспецифические заболевания легких, деформирующий бронхит, с осложненными формами пневмонии госпитализируются в отделение торакальной хирургии ГБУЗ СО "ОДКБ N 1".

Помощь детям с заболеваниями желудочно-кишечного тракта оказывается в педиатрических отделениях по месту жительства и в ММЦ. При необходимости оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пациенты направляются в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" (отделение мощностью 15 коек) либо в МАУ "Детская городская клиническая больница N 9" (35 коек). С 2007 года в Свердловской области на базе ГБУЗ СО "ОДКБ N 1" функционирует областной детский гепатологический центр. С 2008 года организована ежеквартальная выдача лечебного питания больным с целиакией.

Оказание помощи детям с эндокринной патологией организовано согласно приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 07.02.2011 N 94-п "Об организации медицинской помощи детям и подросткам с заболеваниями эндокринной системы на территории Свердловской области". Консультативные приемы врачей-эндокринологов организованы в медицинских организациях всех уровней, госпитализация проводится в специализированное детское эндокринологическое отделение на 30 коек ГБУЗ СО "ОДКБ N 1". Для диагностики заболеваний щитовидной железы у детей применяются методы этаноловой деструкции, внедрен метод непрерывной подкожной инфузии инсулина с помощью инсулиновых дозаторов, морфометрия биоптатов слизистой оболочки тонкого кишечника для гистологической верификации целиакии, HLA-типирование методом полимеразной цепной реакции.

Для оказания медицинской помощи детям, страдающим аллергическими заболеваниями и болезнями, ассоциированными с иммунодефицитами, развернуто 50 коек аллерго-пульмонологического отделения МАУ "Детская городская клиническая больница N 9", 5 коек в ГБУЗ СО "ОДКБ N 1", а также педиатрические койки в ММЦ и медицинских организациях первого уровня, 22 специалиста аллерголога-иммунолога ведут амбулаторные приемы. Свердловская область является единственной в России, где организовано бесплатное обеспечение детей первого года жизни, страдающих тяжелыми формами пищевой аллергии с непереносимостью белков коровьего молока, дорогостоящими специализированными продуктами лечебного питания. Ежегодно для этих целей в соответствии с постановлением Правительства Свердловской области от 02.03.2011 N 167-ПП "О реализации мер социальной поддержки проживающих в Свердловской области беременных женщин, кормящих матерей, детей в возрасте до трех лет по обеспечению полноценным питанием, детей, страдающих тяжелыми формами пищевой аллергии с непереносимостью белков коровьего молока, и детей с экстремально низкой массой при рождении специализированными продуктами лечебного питания за счет средств областного бюджета" расходуется более 2 млн. рублей.

Кардиологическая помощь детям в медицинских организациях первого уровня оказывается врачами-педиатрами, врачами общей врачебной практики (семейными врачами), фельдшерами. На втором уровне специализированную амбулаторную и стационарную медицинскую помощь оказывают врачи-педиатры, детские кардиологи ММЦ, учреждений здравоохранения, муниципальных учреждений здравоохранения. Специализированную кардиологическую, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь оказывают детские кардиологи, сердечно-сосудистые хирурги ГБУЗ СО "ОДКБ N 1", ГБУЗ СО "СОКБ N 1", МАУ "Детская городская клиническая больница N 11" города Екатеринбурга. Коечный фонд для оказания специализированной кардиологической, в том числе кардиохирургической, помощи в Свердловской области составляет 64 койки.