Приложение N 3. Протокол рассмотрения заявлений Комиссией по оценке обоснованности назначения жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, не входящих в перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными актами

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 12 февраля 2018 г. N 189-п

                                                  Утверждаю:

                                                  Министр здравоохранения

                                                  Свердловской области

                                                  __________ Цветков А.И.

                                                  от ______________ 20__ г.

                   ПРОТОКОЛ N ______ от _______ 20____ г.

    рассмотрения заявлений Комиссией по оценке обоснованности назначения

  жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, не входящих

  в перечни, утвержденные федеральными и областными нормативными актами

Состав Комиссии: ______________________

Секретарь Комиссии: ______________________

     Повестка дня:

     1. Рассмотрение поступивших заявлений

N п/п

Наименование ЛПУ

код Медицинской организации

N страхового полиса пациента

N СНИЛС

Код категории льготности пациента

ФИО

Наименование ЛС МНН

Форма выпуска и дозировка ЛС

Дата рождения

Курсовая доза (амп., табл., др. и т.д.)

Количество доз в упаковке

Количество упаковок на весь курс

Решение Комиссии (разрешение/ отказ)

Даты разрешения (от, до)

Обоснование отказа/ комментарии

на 1 мес.

на разрешенный курс лечения

от

до

     *  для  закупа  и отпуска из аптечных организаций дробное количество

упаковок округляется до целой упаковки в большую сторону

Члены комиссии:

Секретарь комиссии: