Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате ежемесячной доплаты к пенсии как лицу, достигшему 100-летнего возраста

Приложение N 4
к Регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
доплаты к пенсии отдельным категориям
лиц в соответствии с законодательством
Калужской области"

                             Руководителю органа социальной защиты

                             населения администрации муниципального

                             района (городского округа) Калужской области

                             ____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество руководителя ОСЗН)

                             ____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя

                                    проживающего (ей) по адресу):

                             Паспорт: серия _______N_____________________

                             выдан_______________________________________

                                    (дата выдачи и название органа,

                                         выдавшего документ)

                             контактный телефон:_________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  Вас рассмотреть вопрос о назначении и выплате мне ежемесячной

доплаты  к  пенсии  в соответствии с постановлением Губернатора Калужской

области  от  6.02.2003 N 73 "Об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

лицам,    достигшим   100-летнего  возраста,  проживающим  на  территории

Калужской области каклицу, достигшему 100-летнего возраста.

     Доплату к пенсии прошу перечислять на мой лицевой счет N____________

_____________в __________________________________________________________

                  (наименование и реквизиты кредитной организации)

или почтовое отделение связи N _________________________________________.

     Даю  свое  согласие  (наименование  ОМСУ), расположенному по адресу:

(адрес  ОМСУ),  на обработку (сбор, систематизацию, на