Приложение N 5. Направление на спиральную компьютерную томографию

Приложение N 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Калужской области
от 29 июля 2016 г. N 941

                            НАПРАВЛЕНИЕ

             НА СПИРАЛЬНУЮ КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ (СКТ)

_________________________________________________________________________

         (Наименование, адрес и контактные телефоны ЛПУ)

Ф.И.О. пациента (полностью):_____________________________________________

Дата рождения______________________ Вес пациента:________________________

Наименование   лечебного учреждения,    направившего    пациента:    (для

амбулаторных больных)

_________________________________________________________________________

Место жительства_________________________________________________________

Диагноз при направлении на СКТ (по МКБ-10)_______________________________

Дифференциальная диагностика (указать менее вероятные диагнозы):_________

_________________________________________________________________________

Задача СКТ исследования:_________________________________________________

Исследуемый орган или уровень (скелетотопически):________________________

Клинические данные (обязательно:   предполагаемые   давность   и динамика

патологического процесса):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рентгенография:__________________________________________________________

Предшествующие СКТ и МРТ-исследования   (если имеются,   передаются в СКТ

кабинет вместе с направлением)___________________________________________

Предшествующие   операции    и при возможности   данные  гистологического

исследования:____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прочие исследования (глазное дно, ультразвуковые,   радиоизотопные, ЭЭГ и

пр.) для амбулаторных больных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Противопоказания для     СКТ-исследования   (отметить "есть" или "нет" по

каждому пункту):

     1. беременность_____________ 2. неадекватное поведение пациента_____

     3. выраженные формы клаустрофобии___________________________________

     4. наличие гипсовой повязки или металлической конструкции  в области

исследования_________________________

     5. масса тела пациента более 140 кг. (в случае превышения  указанной

массы тела проведение данного исследования     в каждом конкретном случае

согласовывать с     главным внештатным  специалистом-экспертом по лучевой

диагностике министерства здравоохранения Калужской области).

Лечащий врач Фамилия И.О.___________________ Подпись_____________________

Председатель ВК - Фамилия И.О.______________ Подпись_____________________

Телефон _____________________

Дата направления на СКТ_____________________

Решение о СКТ исследовании:__________________

Ответственный за СКТ исследование_______________Подпись__________________

     При  необоснованных  направлениях  врач-рентгенолог может отказаться

от СКТ-исследования, письменно проинформировав об этом лечащего врача.

     Результаты  СКТ-исследования  оформляются протоколом с заключением в

день  исследования  либо  в  течение 24 часов. СКТ-томограммы прилагаются

(на пленке или электронном носителе).

Пациенту при себе необходимо иметь: Направление   установленного образца,

страховой медицинский полис, паспорт, простынь, сменную обувь.