Приложение N 2. Заявление о назначении социальной выплаты детям умерших лиц, замещавших муниципальные должности муниципальной службы

Приложение N 2
к Положению
о порядке назначения социальной
выплаты лицам, замещавшим
муниципальные должности муниципальной
службы, а также детям умерших лиц,
замещавших указанные должности

                                Главе администрации городского

                                поселения "Город Киров"

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                          (должность заявителя)

                                Домашний адрес: _________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне

ежемесячную  социальную  выплату) в соответствии с Уставом муниципального

образования  "Городское  поселение  "Город  Киров",  Положением о порядке

назначения  социальной  выплаты лицам, замещавшим муниципальные должности

муниципальной  службы,  а  также  детям умерших лиц, замещавших указанные

должности за ____________________________________________________________

___________________ _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                            (ФИО умершего лица)

замещавшего должность муниципальной службы ______________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование должности)

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     - копия свидетельства о рождении ребенка;

     -  копия документа, удостоверяющего личность ребенка (при достижении

ребенком 14 летнего возраста);

     -    копия   свидетельства  о  смерти  лица,  замещавшего  должность

муниципальной службы (далее - умершее лицо);

     -  справка  образовательного учреждения о прохождении в нем обучения

(по  очной  форме)  ребенка  с  18 до 23 лет (справка из образовательного

учреждения представляется по окончании каждого семестра);

     -  копия документа, подтверждающего личность законного представителя

(до достижения ребенком возраста 18 лет);

     -    копия    документа,  подтверждающего  факт  установления  опеки

(попечительства) (до достижения ребенком возраста 18 лет).

     Ежемесячную  социальную  выплату  прошу перечислять на лицевой счет,

открытый в кредитной организации N ______________________________________

__________________ в ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Обязуюсь  извещать  отдел  городской казны и финансового обеспечения

администрации  о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение

ежемесячной  социальной выплаты, не позднее чем в пятидневный срок со дня

наступления этих обстоятельств.

     Даю  свое  согласие отделу городской казны и финансового обеспечения

администрации,  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью назначения положенной мне ежемесячной социальной выплаты

и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

     Данное согласие может быть отозвано мной в любой момент.

     Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с положением Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" _______________ г.  ______________________

                            (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:   ___________________________________________

                                  (подпись, фамилия, имя, отчество и

                                  должность работника, уполномоченного

                                     регистрировать заявления)