Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты лицам, замещавшим муниципальные должности муниципальной службы

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения социальной
выплаты лицам, замещавшим
муниципальные должности муниципальной
службы, а также детям умерших лиц,
замещавших указанные должности

                                Главе администрации городского

                                поселения "Город Киров"

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                          (должность заявителя)

                                Домашний адрес: _________________________

                                _________________________________________

                                Телефон: ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  назначить мне ежемесячную социальную выплату (возобновить мне

ежемесячную  социальную  выплату) в соответствии с Уставом муниципального

образования  "Городское  поселение  "Город  Киров",  Положением о порядке

назначения  социальной  выплаты лицам, замещавшим муниципальные должности

муниципальной  службы,  а  также  детям умерших лиц, замещавших указанные

должности.

     К заявлению прилагаю следующие документы (нужное подчеркнуть):

     - копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

     - копия трудовой книжки;

     -    копия    пенсионного    удостоверения    либо  справка  органа,

осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначении пенсии;

     -    копия    справки    медико-социальной    экспертизы,   выданная

соответствующим   федеральным  учреждением  медико-социальной  экспертизы

(для    лиц,    признанных    инвалидами  в  период  замещения  должности

муниципальной службы).

     Ежемесячную  социальную  выплату  прошу  перечислять  на мой лицевой

счет, открытый в кредитной организации N ________________________________

_____________ в _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование и реквизиты кредитной организации)

     Обязуюсь  извещать  отдел  городской казны и финансового обеспечения

администрации  о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение

(приостановление)  ежемесячной  социальной  выплаты,  не  позднее  чем  в

пятидневный срок со дня наступления этих обстоятельств.

     Даю  свое  согласие отделу городской казны и финансового обеспечения

администрации,  на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),  использование,  распространение

(передачу),  обезличивание,  блокировку  и уничтожение) моих персональных

данных  с  целью назначения положенной мне ежемесячной социальной выплаты

и перечисления денежных средств в указанную мной кредитную организацию.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения ежемесячной социальной выплаты.

     Данное согласие может быть отозвано мной в любой момент.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а) с положением Федерального закона от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" _______________ г. ______________________

                           (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:   ___________________________________________

                                 (подпись, фамилия, имя, отчество и

                                должность работника, уполномоченного

                                      регистрировать заявления)