Приложение N 3. Заявление о зачислении в муниципальное образовательное учреждение (организацию)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальное
образовательное учреждение
(организацию)"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (полное или сокращенное наименование

                                                  МОУ(О)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                         Ф.И.О. руководителя МОУ(О)

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество родителей

                                           (законных представителей)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять моего (мою) сына ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

дата рождения ___________________________________________________________

                             (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (место рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    адрес регистрации ребенка по месту жительства (месту пребывания)

в первый класс МОУ(О) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мы,   родители (законные представители),    даем   согласие на заключение

договора об образовании с МОУ(О)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Мать:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (место работы, должность, номер служебного телефона)

Отец:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (место работы, должность, номер служебного телефона)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Домашний и сотовый телефон: _____________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Иной законный представитель: ____________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

     (место работы, должность, номер служебного телефона)

_________________________________________________________________________

Домашний адрес: _________________________________________________________

Домашний и сотовый телефон: _____________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

     С  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен(а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)   моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

ребенка,  указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Срок

действия  согласия: до достижения целей обработки персональных данных или

до  момента  утраты  необходимости  в  их  достижении.  Мне известно, что

данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Дата подачи заявления                 Подписи: __________________________

(мать)

"_____"______________20____ года               __________________________

(отец)

______________________________

(иной законный представитель)

Дата принятия "____" _____________20___г. Регистрационный N _____________

Специалист, принявший заявление _________________________________________