Приложение N 4. Заявление о зачислении в муниципальное образовательное учреждение (организацию)

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Зачисление в муниципальное
образовательное учреждение
(организацию)"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (полное или сокращенное наименование

                                                  МОУ(О)

                                    _____________________________________

                                         Ф.И.О. руководителя МОУ(О)

                                    от___________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество родителей

                                        (законных представителей)

                                      несовершеннолетнего обучающегося)

                                          (фамилия, имя, отчество

                                       совершеннолетнего обучающегося)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей)

                несовершеннолетнего обучающегося)

принять меня

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего обучающегося)

дата рождения ________________ в ________ класс (профиль обучения) МОУ(О)

             (число, месяц, год)

_________________________________________________________________________

              (наименование принимающей организации)

Ранее обучался (обучалась) в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (N школы, класс, профиль обучения, название населенного пункта)

Даю согласие на заключение договора об образовании с МОУ(О)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование МОУ(О))

Домашний адрес:

_________________________________________________________________________

_____________________________Телефоны: __________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     C  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством    о   государственной  аккредитации,  с  образовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление   образовательной  деятельности,  правами  и  обязанностями

обучающихся образовательной организации ознакомлен (а).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",    даю    согласие   на  обработку  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и

прилагаемых  документах.  Срок  действия  согласия:  до  достижения целей

обработки  персональных  данных  или до момента утраты необходимости в их

достижении.  Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в

письменной форме.

Дата подачи заявления      Подписи: _____________________________________

_________________________________________________________________________

        Родителей (законных представителей несовершеннолетнего),

                    (совершеннолетнего обучающегося)

"_____"______________20____ года

Регистрационный N ________

Специалист, принявший заявление_________________________________________