Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременного социального пособия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оказание материальной
помощи гражданам, находящимся
в трудной жизненной ситуации"

                                        В управление социальной защиты

                                        города Калуги

                                        г. Калуга, ул. Московская, д. 188

                                Заявление

                     о предоставлении единовременного

                           социального пособия

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (ий) по адресу: _____________________________________________

                           (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

________________________________________, тел.: _________________________

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
Дата рождения
Категория семьи

     Прошу предоставить мне единовременное  социальное  пособие  (целевую

материальную помощь)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается причина обращения - для чего, в связи с чем)

и перечислить денежные средства _________________________________________

                                        (номер счета и отделения

_________________________________________________________________________

                           кредитной организации)

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

"_____" ___________ 20_____ г.               ____________________________

                                                 (подпись заявителя)