Приложение 2. Акт приемки документов по Претензии

Приложение 2
к приказу
Департамента охраны здоровья
населения Кемеровской области
и Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Кемеровской области
от 22 мая 2015 г. N 710/120

Акт
приемки N ___от "___" 201_ документов по Претензии
от ______________________________
(наименование МО)

N п/п	Перечень документов	Отметка о наличии	Примечание
1	Сопроводительное письмо к претензии, пакету документов.	Есть/Нет
2	Претензия в письменной установленной форме.	Есть/Нет
2.1	Количество случаев, отраженных в претензии.
		(количество)
3	Материалы внутреннего и (при наличии) ведомственного контроля.	Есть/Нет
4	Копии актов экспертизы СМО, подписанных руководителем или уполномоченным представителем медицинской организации,	Есть/Нет
4.1	Копии экспертных заключений (при ЭКМП), подписанных руководителем или уполномоченным представителем медицинской организации, шт.	Есть/Нет
		(количество)
5	Медицинская документация (оригиналы карт, журналов, ведомостей и др. документации или, по согласованию с ТФОМС, их заверенные, скрепленные, подписанные в установленном порядке копии), шт.
		(количество)
6	Копия протокола разногласий медицинской организации по актам, направленная в СМО.	Есть/Нет

_________________________________________________________________________ __

(наименование СМО)

		копия Претензии мед. организации СМО получена, вх. N _____ от ___________

копия Претензии СМО не получена

Заключение ТФОМС:

		Сроки направления Претензии в ТФОМС (до 15 рабочих дней): ________________________________ (указать)

Претензия к рассмотрению принята, вх. N _____ от ___________

		Претензия к рассмотрению не принята, МО уведомлено исх. N ____от ______________

Исполнитель:

_________	______________
(подпись)	(Ф.И.О.)