Приложение 1. Порядок приема и регистрации претензий от медицинских организаций в ТФОМС

Приложение 1
к приказу
Департамента охраны здоровья
населения Кемеровской области
и Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Кемеровской области
от 22 мая 2015 г. N 710/120

Порядок
приема и регистрации претензий от медицинских организаций в ТФОМС

Медицинская организация передает претензию с документами по территориальной подведомственности в дирекцию или филиал ТФОМС (специалисту врачу-эксперту).

При приеме претензии от медицинской организации документы проверяются специалистами ТФОМС на соответствие количественно и качественно требованиям, установленным нормативными актами ФФОМС, ДОЗН, КРТПОМС.

Документы при приемке и последующей регистрации должны соответствовать перечню:

1. Сопроводительное письмо к претензии;

2. Претензия в письменной установленной форме;

3. Материалы внутреннего и (при наличии) ведомственного контроля (акты, протоколы ВК и т.п.);

4. Копии актов экспертизы СМО (при ЭКМП с копиями экспертных заключений) с входящей датой, подписанные руководителем или уполномоченным представителем медицинской организации;

5. Медицинская документация (оригиналы карт, журналов, ведомостей и др.

документации или, по согласованию с ТФОМС, их заверенные, скрепленные, подписанные в установленном порядке копии);

6. Копии протоколов разногласий медицинской организации по актам экспертизы с датами направления и (или) регистрации в СМО.

Срок от момента получения и регистрации медицинской организацией акта экспертизы до даты предъявления претензии в ТФОМС не должен превышать 15 рабочих дней. Протокол разногласий с подписанным руководителем (уполномоченным представителем) медицинской организации актом экспертизы, проведенной СМО, возвращается в СМО также в течение 15 рабочих дней.

При несоответствии документов вышеуказанному перечню и нарушении сроков предъявления, претензия ТФОМС не регистрируется, к рассмотрению не принимается, о чем уведомляется медицинская организация. Специалистами ТФОМС оформляется Акт приемки документов по претензии по форме Приложения 2.

Не рассматриваются претензии при нарушении медицинской организацией сроков информирования СМО (в течение 15 рабочих дней) о протоколе разногласий, о направлении в ТФОМС претензии. Протокол разногласий с подписанным актом, копия претензии в ТФОМС в течение 15 рабочих дней с даты получения и регистрации акта экспертизы, проведенной СМО, доводится до СМО по каналам факсимильной связи, по защищенным каналам связи (VipNet), посредством почтовой связи, курьерской доставкой с отметкой о дате получения, регистрации в СМО.

При соответствии документов установленным требованиям, что подтверждается специалистами ТФОМС Актом приемки, претензия медицинской организации регистрируется Территориальным фондом ОМС (филиалом) и принимается к рассмотрению.