Приложение 2. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение 2
к постановлению
администрации Беловского
муниципального района
от 31 марта 2017 г. N 88

Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования "__"______________ 20 __ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок) ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

свидетельство о рождении: серия

N

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

паспорт

(когда и кем выдан) ___________________________________________________________________________

место жительства ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________,

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка

1.1. Мать ___________________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения ___________________________________________________________________________ ,

место жительства ___________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________,

место пребывания

___________________________________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

1.2. Отец ___________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата и место рождения ___________________________________________________________________________,

место жительства ___________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________,

место пребывания ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) _______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

3. Семейное окружение

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О., год рождения	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные 1 ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ___________________________________________________________________________ ,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет __ кв. м, состоит из __ комнат, размер каждой комнаты: __ кв. м,

__ кв. м, __ кв. м, на __ этаже в __ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию

___________________________________________________________________________ :

(имеются/отсутствуют)

7.1. ___________________________________________________________________________ ;

7.2. ___________________________________________________________________________ ;

7.3. ___________________________________________________________________________ и т.д.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком

___________________________________________________________________________:

(имеются/отсутствуют)

8.1. ___________________________________________________________________________ ;

8.2. ___________________________________________________________________________ ;

8.3. ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ и т.д.

9. Дополнительные данные обследования

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________.

10. Выводы

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка

(фамилия, инициалы ребенка) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

___________________________________________________________________________;

10.2. Родительское попечение над ребенком

(фамилия, инициалы ребенка) ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись лиц, проводивших обследование _______________________________________

Утверждаю

____________________	_______________	_____________________
(руководитель управления опеки или организации, проводившей обследование)	(подпись)	(Ф,И,О,)