Приложение 4. Акт возврата подарка, полученного лицом, замещающим муниципальную должность, должность муниципальной службы, в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой и другим официальным мероприятием

Приложение 4
к Порядку
сообщения лицами, замещающими
муниципальные должности, должности
муниципальной службы в администрации
Города Томска, о получении подарка
в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими
официальными мероприятиями, участие
в которых связано с исполнением
ими служебных (должностных) обязанностей,
его сдачи, оценки и реализации (выкупа)

Акт
возврата подарка, полученного лицом, замещающим муниципальную должность, должность муниципальной службы, в связи с протокольным мероприятием, служебной командировкой и другим официальным мероприятием

город Томск

"____" _____________ 20____ г.

Настоящий акт подтверждает, что _____________________________________________

_____________________________________________________________________ сдал,

(Фамилия Имя Отчество (отчество при наличии), замещаемая должность лица, материально ответственного лица, передающего подарок)

а __________________________________________________________________________

(Фамилия Имя Отчество (отчество при наличии), замещаемая должность лица, принимающего подарок)

____________________________________________________________________________

принял следующий(ие) подарок(ки):

N п/п	Наименование подарка	Характеристика подарка, его описание	Количество предметов	Стоимость в рублях*
1.
2.
3.

Приложение:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

Подпись передавшего лица: ____________________________ "____"_________ 20____ г.

Подпись принявшего лица: ____________________________ "____"_________ 20 ____ г.

* Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка.