Приложение N 10. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, обратившегося в учреждение социального обслуживания населения

Приложение N 10
к административному регламенту

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания гражданина,
обратившегося в учреждение социального обслуживания населения

1. Фамилия ________________ Имя ___________________ Отчество _______________________

2. Дата, месяц и год рождения ________________________________________________________

3. Адрес проживания, телефон ________________________________________________________

Адрес регистрации __________________________________________________________________

4. Семейное положение, с кем проживает и ведет совместное хозяйство ____________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

5. Наличие хронических заболеваний (указать каких) _____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

6. Группа инвалидности, степень ограничения ___________________________________________

7. Размер пенсии с учетом надбавок и компенсаций (с указанием органа пенсионного обеспечения)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

8. Наличие ежемесячной денежной выплаты (с указанием льготной категории и наличия соцпакета)

____________________________________________________________________ ______________

9. Наличие других льготных категорий __________________________________________________

10. Среднедушевой доход или размер пенсии гражданина (семьи) __________________________

11. Обследование жилищно-бытовых условий проживания проведено комиссией в составе

		-	заведующей отделением
	фамилия, имя, отчество
		-
	фамилия, имя, отчество		должность члена комиссии
		-
	фамилия, имя, отчество		должность члена комиссии

11.1. Жилищные условия ____________________________________________________________

(частный дом, отдельная квартира, коммунальная комната, комната в общежитии, жилая площадь)

11.2. Наличие коммунально-бытовых удобств __________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наличие водоснабжения, водоотведения, центрального или индивидуального отопления)

12. Дополнительные сведения ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Заключение комиссии _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать, в каком обслуживании нуждается)

- на условиях ______________________________________________________________________

(бесплатно, частичной оплаты)

- на срок обслуживания ______________________________________________________________

(постоянно, временно на срок ________, на заезд с _____ по _________)

- степень самообслуживания _________________________________________________________

(полная, частичная)

	Члены комиссии:
	фамилия, инициалы		подпись
	фамилия, инициалы		подпись
	фамилия, инициалы		подпись

Дата составления Акта _________________________

Предупрежден об ответственности за достоверность представленных мною сведений и документов, информацию с членах моей семьи, материальном положении и доходах

	Подпись		фамилия, инициалы обслуживаемого