Приложение 4. Заключение о признании жилого помещения пригодным (непригодным) для постоянного проживания

Приложение 4

Заключение
о признании жилого помещения пригодным (непригодным)
для постоянного проживания

N _____

_______________(дата)

____________________________________________________________________ _________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ______________________________________

____________________________________________________________________ ________,

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

по результатам рассмотренных документов _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(приводится перечень документов)

и на основании акта межведомственной комиссии, составленного по результатам

обследования, _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(приводится заключение, взятое из акта обследования (в случае проведения обследования), или указывается, что на основании решения межведомственной комиссии обследование не проводилось)

приняла заключение о ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(приводится обоснование принятого межведомственной комиссией заключения об оценке соответствия помещения требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и о его пригодности (непригодности) для постоянного проживания)

Приложение к заключению:

а) перечень рассмотренных документов;

б) акт обследования помещения (в случае проведения обследования);

в) перечень других материалов, запрошенных межведомственной комиссией;

г) особое мнение членов межведомственной комиссии:

	Председатель межведомственной комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)
	Члены межведомственной комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)