Приложение 3. Акт обследования помещения

Приложение 3

Акт
обследования помещения

N _____

_______________(дата)

____________________________________________________________________ _______

(месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________________

____________________________________________________________________ ________,

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ________________________________

____________________________________________________________________ _________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ______________________________

____________________________________________________________________ __________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории ____________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований __________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

	Председатель межведомственной комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)
	Члены межведомственной комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)