Приложение N 1. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка для индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, дачного хозяйства, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Приложение N 1
к Административному регламенту

В администрацию муниципального

образования Каменский район

от__________________________________________

____________________________________________

(Ф.И.О. гражданина в родительном падеже)

Проживающего по адресу:______________________

_____________________________________________

_____________________________________________

серия___________номер___________выдан________

_____________________________________________

(данные паспорта)

_____________________________________________

(Контактный телефон)

Заявление
о предварительном согласовании предоставления
земельного участка для индивидуального жилищного строительства,
ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, дачного хозяйства, для
осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка для

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(индивидуального жилищного строительства, ведения личного подсобного хозяйства, садоводства, дачного хозяйства, для осуществления крестьянским (фермерским) хозяйством его деятельности).

Ориентировочное месторасположение испрашиваемого земельного участка

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Испрашиваемое право на земельный участок _____________________________

(собственность/аренда)

Ориентировочная площадь испрашиваемого земельного участка _____________

На срок _______(______________) лет (в случае если испрашиваемое право - аренда)

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов_________

п. 2 ст. 39.3, п. 2 ст. 39.6 ЗК РФ

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи__________________

____________________________________________________________________ _

Приложение:

схема расположения земельного участка на кадастровой карте (плане) территории на ________ листах;

копия документа, удостоверяющего личность заявителя________________________

____________________________________________________________________ ___

Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить почтовым отправлением, направить в электронной форме (нужное подчеркнуть).

Заявитель: _____________________________________ ____________________

Ф.И.О. гражданина (подпись)

"___" __________ 20__ г.

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________/__________

(подпись заявителя