Приложение N 2. Формы заявлений

Приложение N 2
к Регламенту

Форма N 3

                                    Министерство труда, социальной защиты

                                       и демографии Пензенской области

                                    от __________________________________

                                    ____________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефоны: ___________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    данные документа, удостоверяющего

                                    личность (вид, серия, N, дата выдачи,

                                    орган, выдавший документ)

                               Заявление

     Прошу   выдать   мне    дубликат    удостоверения   "получившего(ей)

или перенесшего(ей)  лучевую  болезнь  и  другие  заболевания,  связанные

с  радиационным  воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

ставшего(ей) инвалидом" в связи утратой (порчей) удостоверения __________

_________________________________________________________________________

       (серия, N, дата выдачи, орган, выдавший удостоверения)

     Причина утраты (порчи) ранее выданного удостоверения _______________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

___________________ ______ __________________

(подпись заявителя) (дата) (Ф.И.О. заявителя)

     Заявление и документы принял(а) ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование должности специалиста, принявшего документы, Ф.И.О.,

                             подпись, дата)