Приложение N 5. Акт приема-передачи подарка, полученного лицом, замещающим муниципальную должность, муниципальным служащим в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением им служебных (должностных) обязанностей

Приложение N 5
к Положению
о сообщении лицами, замещающими муниципальные должности,
муниципальными служащими города Иванова о получении
подарка в связи с протокольными мероприятиями,
служебными командировками и другими официальными
мероприятиями, участие в которых связано с
исполнением ими служебных (должностных) обязанностей,
сдаче и оценке подарка, реализации (выкупа) и
зачислении средств, вырученных от его реализации

АКТ N _____
приема-передачи подарка, полученного лицом, замещающим муниципальную должность, муниципальным служащим
________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления города Иванова,
Избирательной комиссии города Иванова)
в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями, участие в которых связано с исполнением им служебных (должностных) обязанностей

г. Иваново

"___" _____________ 20__ г.

Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что

_____________________________________________________________

(Ф.И.О., наименование должности материально ответственного лица)

получил(а)____________________________________________________,

(Ф.И.О., наименование должности лица, принимающего подарок)

следующие подарки:

N п/п	Наименование подарка, его характеристики и описание	Количество предметов	Реквизиты документа, подтверждающего стоимость<*>	Стоимость в рублях<*>
Итого			Итого

Указанный(-ые) подарок(-ки) осмотрен(-ы) принимающим лицом в состоянии:

___________________________________________________________

(указывается фактическое состояние подарка(-ов) на момент приемки, например: в рабочем состоянии, без видимых повреждений (с видимыми повреждениями с указанием их характеристики) и другое)

Передал: ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) "___" ___________ 20__ г.

Принял: ___________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) "___" ___________ 20__ г.

_____________________________

<*> Заполняется при наличии документов, подтверждающих стоимость подарка