Приложение 2. Разрешение (ордер) на проведение земляных/аварийно-восстановительных работ

Приложение 2
к административному регламенту
"Порядок выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ,
аварийно-восстановительных работ
на территории Гаврилово-Посадского
городского поселения"

(выполняется на бланке уполномоченного органа или организации)

РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР)
НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ/АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ
от _________________ N _______

Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано

____________________________________________________________________ ______

(наименование организации, должность, ОГРН, юридический адрес организации, Ф.И.О. заявителя, N телефона)

Вид работ ________________________________________________________________,

(указать характер произведенных земляных работ)

по адресу (местоположение): ________________________________________________

(указать адрес или адресные ориентиры, N кадастрового квартала)

в границах, указанных в схеме производства земляных работ, являющейся приложением к настоящему разрешению (ордеру).

Начало работ: с "___" __________ 20__ г.

Окончание работ: до "___" __________ 20__ г.

Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте производства земляных работ: до "___" __________ 20__ г.

Порядок и условия проведения земляных работ: ___________________________

Способ производства земляных работ: ___________________________________

Ответственное лицо за проведение работ _________________________________

(подпись) (Ф.И.О. заявителя)

Руководитель уполномоченного органа или организации ____________

(подпись)

М.П. /ФИО/ "___" __________ 20__ г.

Ордер продлен до "___" __________ 20__ г. в связи с _____________________.

(причина продления)

Руководитель уполномоченного органа _____________. /Ф.И.О./ "___" ________ 20__ г.

М.П. (подпись)

Отметка о закрытии разрешения с указанием причины закрытия, даты, подписи, фамилии, имени, отчества и должности лица, закрывшего разрешение.