Приложение 1. Заявление на выдачу разрешения (ордера) на проведение земляных/аварийно-восстановительных работ

Приложение 1
к административному регламенту
"Порядок выдачи разрешения (ордера)
на проведение земляных работ,
аварийно-восстановительных работ
на территории Гаврилово-Посадского
городского поселения"

В Управление муниципального хозяйства

Администрации Гаврилово-Посадского

муниципального района

от ___________________________________

(Ф.И.О. заявителя/наименование

организации, должность, Ф.И.О.)

проживающего(щей) ___________________

(адрес регистрации,

_____________________________________

N телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать разрешение (ордер) на проведение земляных/аварийно-восстановительных работ (нужное подчеркнуть) для

____________________________________________________________________ ______

(указать цель производства земляных работ)

на земельном участке, расположенном по адресу (имеющем адресные ориентиры):

____________________________________________________________________ ______,

сроком с ____________________ по ____________________ г.

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

Заявитель ____________ (подпись)

________________________ (Ф.И.О. заявителя)

Дата _____________ г.