Приложение N 4. Анкета

Приложение N 4
к Положению о прохождении
практики студентов образовательных
организаций высшего образования
в органах местного самоуправления
муниципального образования город Сорск

Анкета

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

студента ________________________________________________________________

(курс, факультет, кафедра)

_________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации высшего образования)

Дата рождения ___________________________________________________________

Место рождения __________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Окончил

_________________________________________________________________________

            (наименование учебного заведения, год окончания)

Специальность по образованию ____________________________________________

Сведения о судимости ____________________________________________________

                             (были ли Вы судимы - когда и за что)

Работа за последние 5 лет

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
поступления	ухода

Паспортные данные _______________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ____

ИНН _____________________________________________________________________

Дополнительные  сведения  (любая информация, которую  желаете  сообщить о

себе)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

"____" ________________ 20__ года _________________

                                      (подпись)