Приложение N 2. Карта межгоспитальной транспортировки

Приложение N 2
к Положению "О порядке консультирования,
перевода и госпитализации эвакуированных
больных и пострадавших на территории
Удмуртской Республики"

Форма

Карта межгоспитальной транспортировки

Наименование медицинской организации ___________________________________________________________________________ Дата _________________________________________________________________________________ Ф.И.О. больного _______________________________________________________________________ Дата рождения, возраст _________________________________________________________________ Дата и время поступления _______________________________________________________________ Диагноз ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Исходное состояние (ведущие синдромы) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Объем помощи, оказанной на месте ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Вид транспорта: реанимобиль, санитарный автомобиль, вертолет Сопровождение: врач анестезиолог-реаниматолог, м/с анестезист, врач (хирург, травматолог, др.) ______________________________________________________________________________________ Время начала транспортировки __________________________________________________________ Время окончания транспортировки _______________________________________________________

Мониторинг и лечение во время транспортировки

Мониторинг				Медицинская помощь во время транспортировки
Параметры	Начало транспортировки	В ходе транспортировки	По окончании транспортировки	Дыхание: самостоятельное, оксигенотерапия ИВЛ: Амбу; респиратор: Draeger Carina Uni-vent Eagle, _____________ ДО _____ мл/мин., ЧД _____ мин. Сосудистый доступ: центральная вена, перифер. вена. Инфузионная терапия: кристаллоиды _______________ коллоиды __________________ препараты крови ____________ вазопрессоры ______________ анальгетики ________________ Другое медикаментозное лечение: __________________________ __________________________ __________________________
АД
ЧСС
SaO2
Назогастральный зонд
Дренажи
Иммобилизация
Боли
Жалобы
Прочие параметры

Состояние после транспортировки: улучшилось, ухудшилось, без изменений, смерть в ходе транспортировки (нужное подчеркнуть)

Доставлен: медицинская организация _____________________________________________________ Отделение ____________________________________________________________________________ Врач (Ф.И.О.) __________________________________________________________________________ Подпись ______________________________________________________________________________