Приложение 9. Порядок Предоставления информации в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике (Порядок)

Приложение 9
к решению Комиссии по разработке
Территориальной программы ОМС
в Удмуртской Республике
от 1 июля 2016 г. протокол N 6

Порядок
Предоставления информации в комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике (Порядок)

Порядок предоставления информации в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Удмуртской Республике разработан в целях обеспечения единых подходов при реализации Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158-н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", и в соответствии с письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.11.2015 N 7343/30-5/и "О Методических указаниях".

1. Функции Комиссии и рабочих групп

1.1. Функциями Комиссии являются:

1.1.1. Разработка проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования;

1.1.2. Распределение и корректировка в течение года объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

1.1.3. Рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики (Тарифное соглашение) в соответствии с требованиями к структуре и содержанию Тарифного соглашения;

1.1.4. Распределение и корректировка в течение года финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;

1.1.5. Установление иных сроков подачи медицинскими организациями уведомления об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования для вновь создаваемых медицинских организаций;

1.1.6. Определение порядка представления информации в Комиссию.

1.2. При Комиссии создаются рабочие группы, состоящие из членов Комиссии и иных лиц, привлеченных к ее работе (рабочие группы):

- рабочая группа по распределению и корректировке в течение года объемов амбулаторной помощи, скорой медицинской помощи между медицинскими организациями;

- рабочая группа по распределению и корректировке в течение года объемов стационарной и стационарозамещающей помощи между медицинскими организациями;

- рабочая группа по распределению и корректировке в течение года объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями;

- Рабочая группа по тарифам на оплату медицинской помощи.

Состав и руководители рабочих групп утверждаются решением Комиссии.

Рабочие группы по распределению и корректировке в течение года объемов медицинской помощи рассматривают представленные в соответствии с настоящим Порядком предложения по распределению и корректировке в течение года объемов медицинской помощи в пределах общих объемов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, проводят предварительную оценку эффективности деятельности медицинских организаций и готовят предложения по установлению и перераспределению объемов между медицинскими организациями:

- в разрезе профилей оказания медицинской помощи;

- в разрезе врачебных специальностей;

- в разрезе видов диспансеризаций и медицинских осмотров;

- в разрезе дорогостоящих медицинских услуг (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и т.д.).

При распределении объемов медицинской помощи учитывается потребность застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом трехуровневой системы оказания медицинской помощи, возможности выбора медицинской организации застрахованными лицами.

Рабочая группа по тарифам на оплату медицинской помощи рассматривает предложения по способам оплаты и структуре тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и готовит предложения по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования, формирует проект тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения.

2. Формирование проекта Территориальной программы обязательного медицинского страхования

2.1. Комиссия в целях разработки проекта Территориальной программы обязательного медицинского страхования (Территориальная программа ОМС) на соответствующий финансовый год (плановый год) рассматривает предложения и информацию, предоставленные членами Комиссии, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Предложения направляются секретарю Комиссии в ТФОМС УР в срок до 10 сентября текущего года:

- по планируемым объемам предоставления медицинской помощи, уровням медицинских организаций с учетом порядков и условий оказания медицинской помощи, включая сроки ожидания медицинской помощи и маршрутизации, по Территориальной программе ОМС;

- по перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи;

- по целевым значениям критериев доступности и качества медицинской помощи;

- по способам оплаты медицинской помощи и структуре тарифов на оплату медицинской помощи;

- по коэффициентам дифференциации по полу, возрасту и заболеваемости;

- по распределению медицинских организаций по группам медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций с учетом объективных критериев: вида медицинской помощи, среднего радиуса территории обслуживания, количества фельдшерско-акушерских пунктов, уровня расходов на содержание имущества на единицу объема медицинской помощи.

2.2. Министерство здравоохранения Удмуртской Республики в дополнение к пункту 2.1 предоставляет предложения и информацию:

- по значениям норматива объема медицинской помощи на одно застрахованное лицо, в том числе объема высокотехнологичной медицинской помощи;

- по распределению объемов медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям и уровням оказания медицинской помощи, в разрезе профилей оказания медицинской помощи, врачебных специальностей и целей посещения, количества законченных случаев всех видов диспансеризаций и медицинских осмотров, дорогостоящих медицинских услуг.

2.3. ТФОМС УР в дополнение к пункту 2.1 предоставляет предложения и информацию:

- о численности застрахованных лиц в Удмуртской Республике в разрезе половозрастных групп на основании сведений регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц по состоянию на 1 апреля текущего года;

- о расчетных нормативах финансовых затрат на единицу объемов медицинской помощи, оказываемых в рамках Территориальной программы ОМС, с учетом размера финансовых затрат на реализацию Территориальной программы ОМС, предусмотренного проектом закона о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на плановый год;

- о перечне страховых медицинских организаций, включенных в Реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Удмуртской Республики в плановом году;

- о перечне медицинских организаций, включенных в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе ОМС в плановом году;

- расчетную потребность объема медицинской помощи в разрезе страховых медицинских организаций с учетом числа застрахованных лиц (с учетом пола и возраста);

- о соответствии показателей объема предоставления медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, планируемых в рамках Территориальной программы ОМС и установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

2.4. Комиссия предоставляет Министерству здравоохранения Удмуртской Республики в срок до 30 ноября текущего года подготовленный проект Территориальной программы ОМС с учетом предложений членов Комиссии.

3. Распределение на плановый год объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями

3.1. Медицинские организации в дополнение к пункту 2.1 предоставляют в срок до 10 сентября текущего года на имя руководителя соответствующей рабочей группы и копию в ТФОМС УР следующую информацию:

- о численности врачебного персонала (штатные, занятые должности и физические лица) по состоянию на 1 сентября текущего года, согласно приложению N 1 к Порядку;

- о численности (в разрезе половозрастных групп) и списочном составе прикрепившихся застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (в электронном виде);

- по объемам медицинской помощи на плановый год по условиям оказания медицинской помощи в разрезе профилей коек, КСГ, врачебных должностей, количества законченных случаев всех видов диспансеризаций и медицинских осмотров, дорогостоящих медицинских услуг, а также объемах их финансового обеспечения согласно таблицам в приложениях N 2 - 5 к Порядку. Данные в указанных таблицах по графам о планируемых объемах медицинской помощи на плановый год должны соответствовать данным из приложений к уведомлению об осуществлении деятельности в сфере ОМС. В случае расхождения информации необходимо приложить подробную пояснительную записку о причинах расхождения за подписью главного врача медицинской организации.

Данные в таблицах с 4.2 по 4.9 необходимо согласовать со специалистами Министерства здравоохранения Удмуртской Республики перед направлением таблиц руководителю рабочей группы.

3.2. Страховые медицинские организации в дополнение к пункту 2.1 представляют в срок до 10 сентября текущего года на имя руководителя соответствующей рабочей группы и копию в ТФОМС УР следующую информацию:

- данные о численности застрахованных по обязательному медицинскому страхованию лиц Удмуртской Республики в разрезе половозрастных групп по состоянию на 1 апреля текущего года;

- предложения по планируемым объемам предоставления медицинской помощи на основании числа застрахованных граждан и с учетом фактических объемов медицинской помощи, принятых к оплате за предыдущий год и первое полугодие текущего года, по условиям оказания медицинской помощи в разрезе медицинских организаций.

3.3. Руководители рабочих групп направляют секретарю Комиссии в ТФОМС УР до 1 ноября текущего года предложения рабочих групп о распределении объемов предоставления медицинской помощи в разрезе профилей оказания медицинской помощи, врачебных должностей, количества законченных случаев всех видов диспансеризаций и медосмотров, дорогостоящих медицинских услуг между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в пределах общих объемов медицинской помощи, установленных Территориальной программой ОМС, согласно таблицам в приложении N 6 к Порядку для рассмотрения вопроса на заседании Комиссии.

3.4. Комиссия в срок до 15 ноября текущего года рассматривает предложения рабочих групп о возможном участии медицинских организаций в реализации Территориальной программы ОМС в части заявленных объемов оказания медицинской помощи с учетом показателей эффективности деятельности медицинской организации и о распределении объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями на плановый период.

3.5. Рабочая группа по распределению и корректировке в течение года объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями в течение 10 рабочих дней после установления Комиссией объемов медицинской помощи медицинским организациям готовит предложения по распределению данных объемов между страховыми медицинскими организациями в разрезе медицинских организаций для утверждения на Комиссии:

- объемов медицинской помощи на год в соответствии с приложением N 7 к Порядку;

- поквартального распределения объемов медицинской помощи в соответствии с приложением N 8 к Порядку.

4. Корректировка в течение года объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями

4.1. Комиссия в целях корректировки объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в течение текущего года рассматривает предложения руководителей рабочих групп. Оперативная корректировка объемов предоставления медицинской помощи может осуществляться Комиссией ежемесячно, но не реже одного раза в квартал.

Корректировка объемов медицинской помощи, установленных на текущий год, рассматривается по предложениям медицинских организаций, поступившим на имя руководителя рабочей группы не позднее 5 ноября текущего года.

Причинами корректировки объемов медицинской помощи могут являться:

- изменение численности прикрепленных застрахованных лиц, выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи;

- изменение маршрутизации пациентов на период более 1 месяца, в том числе по причине закрытия медицинских организаций (структурных подразделений), подтвержденное приказами (распоряжениями) Министерства здравоохранения Удмуртской Республики;

- рост инфекционной заболеваемости, чрезвычайные происшествия, техногенные катастрофы, стихийные бедствия и т.п., по причине которых резко изменяется объем оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи;

- реорганизация или изменение структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда);

- подтвержденное соответствующими правовыми актами получение лицензии на новый вид медицинской деятельности, ранее не заявленной при формировании предложений по объемам предоставления медицинской помощи, и другие причины.

4.2. Медицинские организации по мере необходимости предоставляют предложения по изменению объемов медицинской помощи на имя руководителя соответствующей рабочей группы и копию данных предложений в ТФОМС УР. Предложения о корректировке объемов медицинской помощи предоставляются до 5 числа текущего месяца; прошедшие периоды корректировке не подлежат. Информация направляется по установленной форме согласно приложениям N 9 - 14 к Порядку с обоснованием, необходимыми расчетами и документами. Информация предоставляется на бумажном носителе, допускается направление информации в электронном виде с последующим предоставлением на бумажном носителе.

Предложения, не отвечающие вышеуказанным требованиям, не рассматриваются. При необходимости уточнения информации, получения дополнительных документов для рассмотрения поступившего предложения, рабочая группа может направить дополнительный запрос в медицинскую организацию.

В случае отсутствия запрашиваемых документов, необходимой информации рассмотрение данного предложения приостанавливается до получения соответствующей информации.

4.3. Руководитель рабочей группы направляет секретарю Комиссии в ТФОМС УР предложения рабочей группы о корректировке объемов медицинской помощи, в том числе в разрезе профилей оказания медицинской помощи, врачебных специальностей, количества законченных случаев по всем видам диспансеризаций и медосмотров, дорогостоящих медицинских услуг, между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в пределах общих объемов медицинской помощи и финансовых средств, установленных Территориальной программой ОМС, для вынесения вопроса на заседание Комиссии.

4.4. Предложения, поступившие секретарю Комиссии от руководителей рабочих групп позднее чем за 10 дней до ближайшего заседания, принимаются к рассмотрению на следующем заседании Комиссии.

5. Формирование Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования, рассмотрение и изменение тарифов ОМС

5.1. Члены Комиссии, страховые медицинские организации и медицинские организации в срок до 10 октября текущего года предоставляют в рабочую группу по тарифам на оплату медицинской помощи свои предложения по формированию Тарифного соглашения и тарифам ОМС на плановый год.

5.2. Рабочая группа по тарифам на оплату медицинской помощи после утверждения Комиссией объемов медицинской помощи медицинским организациям и страховым медицинским организациям на плановый период в течение месяца предоставляет на заседание Комиссии проект Тарифного соглашения в сфере ОМС на территории УР в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения на плановый год с учетом предложений, поступивших от членов Комиссии.

5.3. При изменении стоимости Территориальной программы ОМС, значительных отклонений фактических значений стоимостных показателей от расчетных (планируемых), изменении структуры медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, члены Комиссии, страховые медицинские организации и медицинские организации предоставляют в Рабочую группу по тарифам на оплату медицинской помощи свои предложения по изменению тарифов на оплату медицинской помощи. Рабочая группа по тарифам на оплату медицинской помощи рассматривает поступившие предложения по изменению тарифов и выносит их на заседание Комиссии.

6. Распределение и корректировка в течение года финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями

6.1. Рабочая группа по тарифам на оплату медицинской помощи после утверждения Комиссией Тарифного соглашения на плановый период не позднее 20 декабря предоставляет на заседание Комиссии информацию о распределении финансовых средств между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями на основании установленных Комиссией объемов предоставления медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи.

6.2. При изменении распределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями и(или) изменении тарифов на оплату медицинской помощи руководитель рабочей группы по тарифам на оплату медицинской помощи предоставляет на заседание Комиссии информацию о соответствующем изменении распределения объема финансовых средств между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями.

7. О принятых в соответствии с компетенцией решениях Комиссия информирует Министерство здравоохранения Удмуртской Республики, Министерство финансов Удмуртской Республики, ТФОМС УР, страховые медицинские организации, медицинские профессиональные некоммерческими организации или их ассоциации, профессиональные союзы медицинских работников, медицинские организации.

8. Распределенные объемы предоставления медицинской помощи и их финансового обеспечения в срок до 1 января планового года доводятся Комиссией:

- медицинским организациям по форме, установленной приложением 1 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 24.12.2012 N 1355н;

- страховым медицинским организациям согласно приложениям N 7 и 8 к Порядку.