Приложение 6. Персонифицированные сведения о больных диабетом с указанием схем лечения и количества лекарственных препаратов

Приложение 6
к распоряжению МЗ УР
от 25 августа 2017 г. N 1063

Форма

Персонифицированные сведения о больных диабетом с указанием схем лечения и количества лекарственных препаратов

Наименование медицинской организации

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес	Рекомендуемая схема приема (при изменении схемы приема с 2017 годом - указать обоснование увеличения (уменьшения) доз принимаемых препаратов, изменения препаратов	Инсулин аспарт, раствор для внутривенного и подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручках, кол-во уп.
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин аспарт двухфазный суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручках или шприц-ручки мультидозовые одноразовые, кол-во уп.
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин гларгин раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 шприц-ручка или картридж в одноразовой шприц-ручке, кол-во уп.
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин гларгин раствор для подкожного введения 300 МЕ/мл, 1,5 мл N 5 картридж в одноразовой шприц-ручке, кол- во уп.
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин глулизин раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 шприц-ручка или картридж в одноразовой шприц-ручке, кол-во уп.
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] Суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл, 10 мл, флаконы, доля инсулина растворимого [человеческого генно-инженерного] в его комбинации с инсулином-изофаном [человеческим генно-инженерным]: 30%, кол-во уп.
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный] суспензия для подкожного введения, 100 ME мл, 3 мл, N 5, картриджи, одноразовые шприц-ручки или картриджи в одноразовых шприц-ручках, доля инсулина растворимого [человеческого генно-инженерного] в его комбинации с инсулином-изофаном [человеческим генно-инженерным]: 30%, кол-во уп.
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин деглудек раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл 3 мл N 5 (картриджи, встроенные в шприц-ручки), кол-во уп.
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин детемир раствор для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 шприц-ручка или картридж в одноразовой шприц-ручке, кол-во уп.
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин лизпро раствор для внутривенного и подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин лизпро раствор для внутривенного и подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручках, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин лизпро двухфазный суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручках, доля аналогов инсулинов короткой продолжительности действия в их комбинации с аналогами инсулинов средней продолжительности действия: 25%, (кол-во, уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин лизпро двухфазный суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручках, доля аналогов инсулинов короткой продолжительности действия в их комбинации с аналогами инсулинов средней продолжительности действия: 50%, (кол- во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл, 10 мл, (кол- во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] суспензия для подкожного введения 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный] суспензия для подкожного введения, 100 МЕ/мл, 3 мл, N 5, картриджи в одноразовых шприц-ручках, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] раствор для инъекций, 100 МЕ/мл, 10 мл, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] раствор для инъекций 100 МЕ/мл, 3 мл N 5 картриджи, (кол- во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный] раствор для инъекций 100 МЕ/мл 3 мл N 5 картриджи в одноразовых шприц-ручках или одноразовые шприц-ручки, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Алоглиптин таблетки покрытые пленочной оболочкой 25 мг N 28, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Вилдаглиптин таблетки 50 мг N 28, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Глибенкламид таблетки 1,75 мг N 120, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Глибенкламид таблетки 3,5 мг N 120, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Гликлазид таблетки 20 мг N 50, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Гликлазид таблетки 40 мг N 30, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Гликлазид таблетки 80 мг N 50, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Гликлазид таблетки пролонгированного действия 30 мг N 60, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Гликлазид таблетки с модифицированным высвобождением 30 мг N 60, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Гликлазид таблетки пролонгированного действия 60 мг N 30, (кол-во уп.)
	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес		Гликлазид таблетки с модифицированным высвобождением 60 мг N 28, (кол-во уп.)
	Фамилия	Им