Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
"Предоставление путевок в загородные лагеря
отдыха и оздоровления детей муниципального
образования "Кизнерский район"
в каникулярное время

                                Начальнику Управления народного образования

                                      Администрации МО "Кизнерского района"

                                                              Ореховой В.С.

                                    СОГЛАСИЕ

                        на обработку персональных данных

  Я, нижеподписавш__ся ____________________________________________________

  проживаю_____ по адресу ________________________________________________,

  паспорт: серия _______ номер __________ выдан ___________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  подтверждаю  свое согласие на обработку

специалистом  Управления  образования  Администрации  МО Кизнерского района

(далее - специалист УО)  моих  персональных  данных  и  персональных данных

моего ребенка (моих детей) ________________________________________________

___________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью, год рождения)

  включающих  данные  ребенка:  фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения,

место рождения, адрес проживания, контактный телефон,  копии представленных

документов;  данные  родителей  (законных  представителей):  фамилия,  имя,

отчество, дата рождения, паспортные данные,  адрес  места жительства, место

работы,  должность,  контактная  информация:  телефон   дом.,  сот.,  адрес

электронной  почты  с целью  получения  путевки для ребенка в ЛОУ, которому

являюсь (отцом, матерью, опекуном, попечителем) -(нужное подчеркнуть).

  Предоставляю специалисту УО право осуществлять все  действия (операции) с

указанными персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

  Обработка персональных данных может осуществляться смешанным путем:

  - Неавтоматизированный способ обработки персональных данных;

  - Автоматизированный  способ  обработки  персональных  данных - с помощью

ПЭВМ и специальных программных продуктов.

  Предоставляю специалисту УО право осуществлять:

- передачу   указанных   персональных  данных  в  пределах  организации,  с

возможностью  передачи  персональных  данных  с  использованием  бумажных и

машинных  носителей  с  использованием  технических  и  программных средств

защиты  информации,  с  доступом только для должностных лиц УНО, включенных

в соответствующий Перечень должностных лиц;

- передачу персональных данных другим субъектам (Министерству образования и

науки  Удмуртской  Республики,  Администрации  МО  "Кизнерский район", иным

организациям для отчетности, статистических целей, а также органам,

осуществляющим   государственный   и   муниципальный   контроль  и  надзор,

правоохранительным  органам,  органам  прокуратуры)  при условии соблюдения

конфиденциальности   персональных   данных  (обязательное   для  соблюдения

специалистом  или  иным  получившим  доступ  к  персональным  данным  лицом

требование   не   допускать   их  распространения   без  согласия  субъекта

персональных данных или наличия иного законного основания).

  Передача   персональных   данных   иным   лицам,  органам  и  учреждениям

(не  указанных   в   данном   Согласии)  или  иное   их  разглашение  может

осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия.

  Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных   путем   подачи  письменного  заявления  в  Управление  образования

Администрации  МО  "Кизнерского  района"  об  отзыве  согласия на обработку

указанных   персональных   данных.   Об  ответственности  за  достоверность

представленных сведений предупрежден(а).

  Согласие  вступает  в  силу  со  дня его подписания и действует в течение

неопределенного срока.

  Дата: __________________20____г.

                            ________________/_________________________/

                               (подпись)       (расшифровка подписи)