Приложение 11. Вакцинация беременных женщин от гриппа. Случаи заболевания гриппом у беременных женщин

Приложение 11
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 5 сентября 2017 г. N 1100

Вакцинация беременных женщин от гриппа. Случаи заболевания гриппом у беременных женщин

Название МО _____________________________________________

		Количество беременных женщин, состоящих на учете	из них, вакцинировано от гриппа	Количество беременных женщин во II и III триместре, состоящих на учете	из них, вакцинированных от гриппа
Всего
Из них заболевших гриппом	За отчетную неделю
	С нарастающим итогом

Руководитель учреждения     _______________  ____________  ____________

                                 Ф. И. О.       подпись        дата

Должностное лицо, ответственное

за составление формы        _______________  ____________  ____________

                                 Ф. И. О.       подпись        дата

Контактный телефон:         ___________________ (указывать обязательно)