Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 5 сентября 2017 г. N 1100 "О мерах по предупреждению распространения гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в Удмуртской Республике в эпидемический сезон 2017 - 2018 годов"
- Приложение 10. Случаи заболевания гриппом у привитых лиц
Приложение 10. Случаи заболевания гриппом у привитых лиц
Приложение 10
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 5 сентября 2017 г. N 1100
Случаи заболевания гриппом у привитых лиц
|
Название МО _____________________________________________ |
|
N |
Фамилия имя отчество заболевшего гриппом |
Дата рождения (возраст) |
Дата заболевания |
Дата обращения |
Дата госпитализации, (или начало амбулаторного лечения) |
Сопутствующая хроническая патология: сахарный диабет, метаболический синдром, ХСН, ХОБЛ и т.п. (в т.ч. беременность) |
Идентификация РНК вируса |
Дата вакцинации |
Название вакцины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения _______________ ____________ ____________
Ф. И. О. подпись дата
Должностное лицо, ответственное
за составление формы _______________ ____________ ____________
Ф. И. О. подпись дата
Контактный телефон: ___________________ (указывать обязательно)