Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на строительство индивидуального жилого дома

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объектов капитального строительства на
территории муниципального образования"

            Форма заявления о выдаче разрешения на строительство

                        индивидуального жилого дома

                              В Администрацию города Глазова

                              _______________________________________________

                              (наименование застройщика - полное наименование

                              _______________________________________________

                                    организации - для юридических лиц,

                              _______________________________________________

                                            Ф.И.О. - для граждан

                              _______________________________________________

                                почтовый индекс и адрес, адрес электронной

                                           почты, номер телефона)

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

      о выдаче разрешения на строительство индивидуального жилого дома

    Прошу  выдать разрешение  на  строительство/реконструкцию индивидуального

                                    (ненужное зачеркнуть)

жилого дома на земельном участке с кадастровым номером______________________,

расположенном по адресу _____________________________________________________

                                    (город, улица, номер участка)

_____________________________________________________________________________

     сроком на десять лет (согласно части 19 статьи 51 Градостроительного

                                     кодекса РФ)

Право на пользование землей закреплено_______________________________________

                                              (наименование документа)

_____________________________________________________________________________

от "____" _________20____ г. N _____________________

Краткие проектные характеристики объекта

NN п/п	наименование	Ед. изм.	Показатель в соответствии с проектом
1	Общая площадь	кв. м.
2	Объем	куб. м
3	В том числе подземной части	куб. м
4	Количество этажей	шт.
5	Высота	м
6	Площадь застройки	кв. м.
7	Площадь участка	кв. м.
8	Вместимость	чел.
9	Иные показатели

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении

сведениями, сообщать в Администрацию города Глазова.

___________________________   __________________   _____________________

         (должность)              (подпись)              (Ф.И.О.)

"____" ___________ 20____ г.

Приложение: