Приложение. Перечень юридических лиц, которым отказано в предоставлении (переоформлении) лицензии на фармацевтическую деятельность

Приложение
к уведомлению
от ______________ N _______

                               Перечень

     юридических лиц, которым отказано в предоставлении (переоформлении)

             лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/ п	Организационно-правовая форма, полное, сокращенное, фирменное наименование юридического лица, адрес места нахождения, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика	Адрес места осуществления деятельности, виды работ (услуг) в составе фармацевтической деятельности в предоставлении (переоформлении) лицензии на которые отказано	Причина отказа
1	2	3	4
1.

Директор департамента   __________________     __________________________

                             (подпись)                  (Ф.И.О.)

Исполнитель, телефон

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.