Приложение N 1. Перечень работ (услуг) для переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность (новый вид работ и услуг)

Приложение N 1
к заявлению о переоформлении лицензии

рег. N дела __________ от ___________

Форма

                                 Перечень

        работ (услуг) для переоформления лицензии на фармацевтическую

                 деятельность (новый вид работ и услуг)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица,  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Наименование объекта:

N п/п	Новые работы (услуги)	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности, по которым планируется осуществление новых работ (услуг)
1	2	3

Примечание:

     Перечень  работ  (услуг)  указывается в соответствии с приложением к

Положению  о  лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденному

постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 22.12.2011 N 1081

"О лицензировании фармацевтической деятельности"

                                          "___" ________________ 20 __ г.

Руководитель исполнительного органа ЮЛ

(лицо, действующее от имени ЮЛ)

доверенность от "___" __________ 20 __ г. N _____

Индивидуальный предприниматель                          _________________

                                                        (Ф.И.О., подпись)

Форма разработана департаментом здравоохранения Приморского края.